全身麻醉与椎管内麻醉应用于前置胎盘剖宫产术中对产妇与胎儿的影响

韩继修，郭淑静，纪玮玮，苗民，刘晶莹

南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院麻醉科，江苏宿迁 223800

临床上，前置胎盘属于一种常见的产科疾病，是指妊娠28周之后，胎盘在子宫下段附着，或者胎盘下缘直接将宫颈内口覆盖，其位置比胎先露部更低[1-2]。该疾病是造成妊娠晚期出血的一个重要原因，同时也属于妊娠并发症之一，经产妇为其主要发病群体[3]。造成前置胎盘的原因多种多样，常见的包括多次刮宫操作、人工流产、妊娠、多胎妊娠等，无痛性、无明显诱因性阴道反复流血为其典型症状，若不及时采取有效措施对其进行处理，则可能出现难以进行有效控制的出血，引发产褥感染以及胎盘植入等多种并发症[4-5]。现阶段，剖宫产被认为是临床对严重出血进行处理的有效急救手段。为了确保手术顺利完成，术中麻醉方式的合理选择也十分重要[6]。该研究选取2016年4月—2019年3月在该院行剖宫产的68例前置胎盘产妇，主要针对全身麻醉与椎管内麻醉应用于前置胎盘剖宫产术中对产妇与胎儿的影响进行探究，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

68例前置胎盘产妇在该院行剖宫产，纳入标准：①确诊为前置胎盘；②妊娠超过36周，短时间内难以结束分娩，有胎位与胎心异常现象出现；③出现大量、持续性阴道流血现象；④剖宫产术前2 h未应用任何止痛或镇静药物；⑤ASA I～Ⅲ级。排除标准：①肝肾功能异常；②不愿参与；③存在严重心肺功能障碍。以麻醉方式为依据，将所有产妇分为两组，甲组产妇年龄22～48岁，平均年龄（32.18±6.09）岁，胎龄 36～40 周，平均胎龄（37.89±2.58）周，共34例。乙组产妇年龄23～47岁，平均年龄（32.09±6.12）岁，胎龄 37～41 周，平均胎龄（37.95±2.61）周，共 34 例。 研究通过伦理委员会的批准，对比两组基础资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

甲组产妇行全身麻醉，于剖宫产术前对产妇与胎儿情况进行全面评估，并密切监测其脉搏血氧饱和度、呼吸、心电图、脉搏以及无创血压，开放静脉通路2条，给予产妇1 μg/kg瑞芬太尼 （国药准字H20030197）、1.5 mg/kg丙泊酚中/长链脂肪乳注射液 （国药准字H20160041）、0.1 mg/kg注射用维库溴铵（辰国药准字H20067458）静脉输注，以此来进行麻醉诱导，给予产妇 0.1～0.5 μg/（kg·min）注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20030197）、4～6 mg/（kg·h）丙泊酚中/长链脂肪乳注射液 （国药准字H20160041）持续输注，同时给予产妇0.05 mg/kg注射用维库溴铵（H20067458）间隔30 min静脉注射一次，以此来维持麻醉；在产妇出血量较多的情况下，给予其胶体液与晶体液大量输注，以此来达到扩容目的，当产妇HB小于7 g/L时，给予其悬浮红细胞输注，在情况必要时，给予其升压药物，以此来对全身循环稳定进行有效维持。

乙组产妇行椎管内麻醉，采取和甲组相同的麻醉前准备，其中9例行硬膜外间隙阻滞麻醉，25例行蛛网膜下腔阻滞麻醉，指导行硬膜外间隙阻滞麻醉的产妇取左侧卧位，选择L3～L4间隙或者L2～L3间隙行硬膜外间隙穿刺置管术，置管成功后，硬膜外间隙注射3 mL 2%利多卡因（国药准字H13022313）试验剂量，观察5 min后，排除药物误入蛛网膜下腔，再通过硬膜外导管注入0.894%注射用甲磺酸罗哌卡因10～15 mL；蛛网膜下腔阻滞麻醉产妇取左侧卧位，选择L3～L4间隙或者L2～L3间隙行蛛网膜下腔穿刺术，穿刺成功见穿刺针内有脑脊液流出后，一次性注入1 mL 10%葡萄糖注射液与0.75%盐酸布比卡因注射液（国药准字H20056442）2 mL混合液。两种椎管内麻醉产妇均在麻醉平面达到T6时行剖宫产术，采取和甲组相同的麻醉后处理方式。

1.3 观察指标

对比两组产妇术中升压药应用率、输液量、术中失血量、手术时间、新生儿Apgar评分[7]以及断脐时间。

1.4 统计方法

将研究中的所有数据均录入到SPSS 20.0统计学软件中，计量资料均经t检验，计数资料均用百分比（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉指标对比

甲组术中输液量、术中出血量多于对照组，手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；甲组升压药物应用率为 32.35%（11/34），高于乙组的 5.88%（2/34），差异有统计学意义（χ2=8.552 8，P＜0.05）；乙组中有 3 例产妇因出血量大、循环不稳定改行全麻，2例因椎管内麻醉后阻滞不全改为全身麻醉，见表1。

表1 两组相关麻醉指标对比(±s)

表1 两组相关麻醉指标对比(±s)

组别 术中输液量（m L） 术中出血量（m L） 手术时间（m i n）甲组（n=3 4）乙组（n=3 4）t值P值1 8 9 6.5 8±1 2 8.9 5 1 1 2 2.0 2±1 0 6.5 8 1 0.2 5 9 8 0.0 0 0 0 1 9 4 8.5 8±1 1 1 2.3 6 9 5 2.3 6±8 0.0 5 8.5 5 5 8 0.0 0 0 0 1 3 2.5 2±1 0.2 8 1 0 5.2 6±9.1 2 1 1.0 2 6 7 0.0 0 0 0

2.2 新生儿情况对比

对比两组新生儿Apgar评分、断脐时间，均差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组新生儿情况对比(±s)

表2 两组新生儿情况对比(±s)

组别断脐时间（m i n）甲组（n=3 4）乙组（n=3 4）新生儿A p g a r评分（分）1 m i n 5 m i n t值 P值9.2 5±0.5 8 9.4 2±0.3 7 1.4 4 0 9 0.1 5 4 4 9.7 6±0.4 9 9.8 4±0.6 6 0.2 5 9 8 0.8 5 6 2 7.8 8±0.3 8 7.7 6±0.5 2 0.1 4 7 8 0.2 6 5 8

3 讨论

临床上，前置胎盘较为常见，吸烟吸毒女性、多产妇以及经产妇为主要发生群体[8]。临床以胎盘和子宫颈内口之间的相关性为依据，将其分为中央性前置胎盘、完全性前置胎盘以及边缘性前置胎盘3种类型[9-10]。研究显示，产妇妊娠结局和前置胎盘类型具有密切相关性，其中完全性前置胎盘危险性高，母婴预后差，需要及时终止妊娠[11-12]。临床通常会选择剖宫产术对与孕足月前置胎盘产妇进行处理，为了确保母婴安全，加强科学合理的麻醉管理十分必要。现阶段，临床对孕产妇剖宫产麻醉管理的研究不断深入，凶险性前置胎盘产妇麻醉方式的选择也受到了高度重视。产科麻醉指南中提示，选择麻醉方式时，要对产妇术前血流动力学、手术紧急程度等因素进行充分考虑[13]。该研究中，乙组中有3例产妇因出血量大、循环不稳定改行全麻，2例因椎管内麻醉后阻滞不全改为全身麻醉；甲组术中输液量、术中出血量多于对照组，手术时间长于对照组，甲组升压药物应用率为32.35%（11/34），高于乙组的 5.88%（2/34）（P＜0.05），史绍凤等[14]学者经研究也显示，全身麻醉组术中输液量、术中出血量多于对照组，手术时间长于对照组，升压药物应用率为33.3%，高于全身麻醉组的7.1%，这与该研究结果具有高度一致性。这可能是因为高植入风险、完全性前置胎盘产妇行剖宫产时，更加倾向于选择全身麻醉。临床也有研究显示，全身麻醉能够进行快速诱导，能对呼吸进行有效控制，呼吸完善，能对母体高血氧饱和度状态进行有效保持，并且对血流动力学产生的影响小，所以对于存在各种严重并发症、严重前置胎盘产妇可选择行全身麻醉，以此来为产妇机体提供充足氧供。对比两组新生儿Apgar评分、断脐时间，均差异无统计学意义（P＞0.05），提示这两种麻醉方式均不会明显影响新生儿，这可能是因麻醉过程中应用了某些阿片类药物，虽然能从胎盘屏障中迅速通过，但是在新生儿脑中具有极低药物浓度，所以对新生儿产生的影响小。

综上所述，对于出血量大、严重前置胎盘产妇，剖宫产术中可选择全身麻醉，其他类型产妇可以实际情况为依据，对麻醉方式进行灵活选择。