3 cm以下周围型肺鳞状细胞癌薄层CT征象分析

徐 岩,练 伟,韩 丹,吴晓华,杨正汉

(1首都医科大学附属北京友谊医院放射科,北京 100050;2江苏省盐城市第三人民医院CT室;*通讯作者,E-mail:doctorxy08@126.com)

肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,2015年中国约有73.33万例患者诊断为肺癌,死亡人数达61万,到2025年预计死亡人数将超过100万[1,2]。非小细胞肺癌(NSCLC)具有很高的死亡率[3],是最常见组织学类型,占肺癌的85%,其中鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma,SQCC)占NSCLC的30%。众所周知,SQCC与吸烟密切相关,2/3为中央型(c-SQCC),但新近文献报道周围型SQCC(p-SQCC)的发病率正在上升,已超过了50%[4,5],同时p-SQCC与中央型SQCC、腺癌呈现出不同的临床病理学特征和预后[6,7],但仅有少数文献报道了p-SQCC的临床病理特征和预后因素[8-10]及CT征象[11,12],不同大小p-SQCC的CT征象差异尚未见报道,因此放射科医生及临床医生对于3 cm以下的p-SQCC的CT征象认识不足,而致误诊。现回顾性分析我院经手术病理证实的76例3 cm以下的p-SQCC的薄层CT征象,并比较不同大小p-SQCC的薄层CT征象差异,以提高p-SQCC诊断的准确率,减少误诊率,为临床的精准治疗提供明确的诊断依据。

1 材料与方法

1.1 研究人群

收集我院2015-03～2018-03经手术病理证实的p-SQCC患者76例,其中男性67例,女性9例;患者年龄43-79岁(平均年龄66.2岁)。按照结节的直径分成0.8-2.0 cm和2.1-3.0 cm两组,结节直径=(最大长径+最大垂直径)/2。

1.2 入选标准

①孤立性肺结节手术病理证实为原发性肺鳞状细胞癌;②结节直径0.8-3.0 cm;③临床及影像学资料完整,包括胸部DICOM格式CT图像(图像清晰,无伪影)及病理资料;④影像学检查前未采取任何治疗方法;⑤近5年无癌症病史(非黑色素性皮肤癌、宫颈癌、局限性前列腺癌除外)。

1.3 CT图像采集

所有的CT检查图像来自于4台CT扫描仪:Discovery CT750HD (GE医疗),Optima CT680 scanner(GE医疗),LightSpeed VCT(GE医疗)和iCT 256 scanner(Philips医疗)。所有CT图像均在患者深吸气后屏气采集。图像的层厚、层间隔均为1.25 mm。具体扫描参数见表1。

表1 4台CT扫描仪图像采集时的扫描参数设置

Table 1 Setting of scanning parameters during image acquisition of 4 CT scanners

CT扫描仪管电压(kV)管电流(mA)曝光时间(ms)平均mAs旋转时间(s)螺距视野(mm)准直宽度(mm)Discovery CT750HD12030-6408001630.60.9845000.625Optima CT68012036-5608001410.9840.625iCT 25612029-9005041500.50.9933500.625LightSpeed VCT12040-5008002110.9840.625

1.4 CT征象分析

p-SQCC为肿瘤生长在肺亚段支气管开口或以下位置。首先由2名放射科医生(胸部影像诊断经验10年以上)一起阅读10例含有肺结节典型征象的胸部CT图像,统一对结节征象的认识,然后由2名放射科医生独自阅读76例CT图像,记录结节的位置、密度、直径、形态、边缘特征、强化模式等。所有CT图像均在层厚为1.25 mm的肺窗(窗宽1 500 HU,窗位-500 HU)和层厚为5 mm的纵隔窗(窗宽400 HU,窗位80 HU)上观察。强化模式分为无强化(增强后病灶的CT值与平扫时病灶CT值的差值<5 HU)、均匀强化(注入造影剂后,病灶内无肉眼可辨的密度不均匀区)、不均匀强化(增强后病灶密度呈不均匀分布)。医生阅片前不告知其患者的病理结果,以减少主观因素的影响。最后将2名医生征象统计情况进行汇总,若有争议2名医生再次阅片,意见达成一致后再记录结节征象。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 p-SQCC的基本情况

76例患者共76个结节,结节直径为0.86-30.00 cm,平均直径为(24.67±5.88)cm,直径0.8-2.0 cm组24例,直径2.1-3.0 cm组52例;实性结节73例(96.05%)、混合磨玻璃密度结节3例(3.95%)。

2.2 p-SQCC的薄层CT征象

76个结节的CT征象结果见表2。两组结节在形态、分叶征、空洞、支气管充气征、空泡征、支气管血管集束征、邻近改变及强化模式上无统计学意义(均P>0.05);在发生部位、毛刺征、胸膜凹陷征和灶状坏死上的差异具有统计学意义(均P<0.05);直径2.1-3.0 cm组结节中同时具有短毛刺征、分叶征、灶状坏死、不均匀强化的结节共36例(69.2%),但在直径0.8-2.0 cm组中毛刺征、支气管充气征、灶状坏死、邻近改变(肺气肿、肺纤维化)的发生率较低(见图1)。56例患者行增强扫描检查,其中直径0.8-2.0 cm组15例,直径2.1-3.0 cm组41例。直径0.8-2.0 cm组和直径2.1-3.0 cm组中无强化、均匀强化、不均匀强化的发生情况分别为1例(6.7%)、1例(6.7%)、13例(86.7%)和0例、5例(12.2%)、36例(87.8%),两组之间的差异无统计学意义(P=0.395)。

表2 周围型鳞状细胞癌薄层CT征象在不同直径结节中的分布情况例(%)

Table 2 Thin-section CT findings of nodules in different diameters of peripheral squamous cell carcinomacases(%)

征象直径0.8-2.0 cm组(n=24)直径2.1-3.0 cm组(n=52)χ2P形态1.1350.287 圆形/椭圆形17(70.8)32(58.2) 不规则形 7(29.2)20(41.8)发生部位0.040 右肺上叶2 9 右肺中叶0 1 右肺下叶5 20 左肺上叶7 16 左肺下叶10 6 分叶20(83.3)49(94.2)1.2110.271毛刺11(45.8)41(78.8)8.2830.004空洞0(0.0) 7(13.5)0.090支气管充气征11(45.8)27(51.9)0.2440.622空泡征 4(16.7)10(19.2)0.0720.789支气管血管集束征 7(29.2)23(44.2)1.5600.212胸膜凹陷征 7(29.2)31(59.6)6.0900.014灶状坏死 9(37.5)35(67.3)5.9850.014临近改变0.730 无17(70.8)40(76.9) 肺气肿 3(12.5)3(5.8) 肺纤维化 3(12.5)5(9.6) 炎性改变1(4.2)4(7.7)

A.CT轴位平扫(1.25 mm肺窗);B.CT轴位增强扫描,左肺上叶可见直径约0.86 cm小结节,无分叶征、毛刺征,增强后可见不均匀强化图1 男性72岁周围型肺鳞状细胞癌CT表现Figure 1 The thin-section CT signs of solid nodules in a 72-year-old man with poor differentiated peripheral lung squamous cell carcinoma

3 讨论

众所周知,肺SQCC来源于中央气道,多为中央型,但最新研究显示p-SQCC的发病率日益增加,恶性程度更高,预后更差,若能在手术前能够明确p-SQCC的诊断,可以为患者制定精准的治疗方案,可以明显提高患者的生存率和生活质量。因此笔者回顾性分析了76例3 cm以下p-SQCC的临床特征和薄层CT征象,比较不同大小p-SQCC的征象差异,提高放射科医生对于p-SQCC征象的认识及诊断准确率。

本研究中p-SQCC患病的平均年龄为66.2岁,男性发病率为88.2%,明显高于女性,有研究[4,11]结果显示p-SQCC患病的平均年龄为68.8-70岁,男性发生率为61.3%-83.7%,与本研究结果相近。分叶征的形成与肿瘤细胞分化程度不一和生长速度不同有关,同时邻近的支气管/血管等周围组织阻碍肿瘤细胞的生长而形成,本组资料中分叶征在直径0.8-2.0 cm组和直径2.1-3.0 cm组出现率分别为83.3%和94.2%,与文献报道一致[11];毛刺征在直径2.1-3.0 cm组中出现率为78.8%,而在直径0.8-2.0 cm组中出现率仅为45.8%;p-SQCC具有分叶征、短毛刺征,可能与p-SQCC肿瘤细胞的肺泡填充型病理亚型及肿瘤的生长方式密切相关[7,13],但因直径0.8-2.0 cm组结节较小,对周围的组织侵袭较少,故直径0.8-2.0 cm组中毛刺征出现较低,图1患者结节直径为0.86,无毛刺及分叶征。直径2.1-3.0 cm组中胸膜凹陷征发生率较高,主要表现为胸膜受牵拉、移位,但不伴有胸膜的增厚,与文献报道一致[8,13];支气管血管集束征在两组的发生率较低(29.2%和44.2%),其差异无统计学意义,肖永鑫等[14]报道支气管血管束异常在周围型小细胞肺癌中发生率为33%-57.6%,而在周围型鳞状细胞癌中的发生率较低。

灶状坏死是p-SQCC的一种特异征象,病理上多为凝固性坏死。较小面积的坏死区在平扫CT上不易发现,但在增强扫描时坏死区(无强化区或低强化区)与肿瘤组织(明显强化)可形成边界清楚的界面,表现为不均匀强化;较大面积的灶状坏死在CT平扫上即可发现。本组病例中灶状坏死在直径2.1-3.0 cm组中发生率较高,而在直径0.8-2.0 cm组中发生率仅为37.5%,说明结节较小时尚未发生凝固性坏死,随着结节的增大,其周围支气管动脉受压或者闭塞,相应肺组织供血不足而逐渐出现坏死、液化;坏死物质发生液化后经支气管排出后可形成空洞,因此较大面积的灶状坏死和空洞征在3 cm以上p-SQCC中比较常见,由于本组资料中结节均在3 cm以下,故仅2例出现空洞征;Shin等[15]报道p-SQCC在肺气肿、肺纤维化的基础上发生率明显增高,对p-SQCC有重要诊断价值,本组资料中两组结节在肺气肿和肺纤维化基础上的发生率不高,针对上述问题需进一步扩大样本量进行深入研究。

本研究存在一定的局限性,首先本研究为回顾性研究,检查结果可能会存在抽样偏差;其次,由于收集的临床数据有限,未做患者的预后分析,将在今后的工作中进一步开展CT征象与预后评估研究。

4 结论

老年男性患者肺内出现孤立结节,若短毛刺征、胸膜凹陷征和灶状坏死、不均匀强化征象同时出现时首先考虑周围型肺鳞状细胞癌,但对于2 cm以下的p-SQCC仅依靠CT征象很难进行准确的鉴别诊断,我们将进一步开展2 cm以下周围型肺鳞状细胞癌的影像组学研究,以期为临床提供明确的诊断依据和精准的治疗方案。