腹腔镜辅助下脑室-腹腔分流术治疗脑积水的临床研究

易竟 徐立新(通讯作者) 陈华 熊庚 文江力 曹武阳

415003常德市第一人民医院神经外科1，湖南常德

415003常德市第一人民医院普外科2，湖南常德

收治因各种原因所致脑积水患者54例，分别采用腹腔镜和传统手术治疗，通过对比研究，进一步探讨腹腔镜辅助下脑室-腹腔分流术在治疗脑积水患者中的价值，现报告如下。

资料与方法

2016年6月-2018年6月收治脑积水患者54 例，其中男32 例，女22 例，年龄37～72 岁，平均45.8 岁；颅脑外伤术后10例，脑出血术后24例，动脉瘤栓塞术后2 例，动脉瘤开颅夹闭术后16 例，肿瘤相关性脑积水2 例。主要临床表现为头痛，恶心呕吐，行走不稳，精神和行为障碍或异常，癫痫发作及尿失禁等。将所有患者随机分为腹腔镜组28例和传统手术组26 例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

手术指征：患者经腰穿放液试验后症状较前好转，行CT或MRI检查显示脑室系统扩大，测量有关径线符合脑积水诊断标准。脑脊液蛋白测定＜450 mg/L，白细胞数＜1×1010/L，腹腔及颅内无感染，患者身体情况能够耐受手术。

手术方法：所有患者均在全麻下手术，患者取仰卧位、头侧位。腹腔镜组患者常规消毒，于冠状缝前2.5 cm，中线旁开2.5 cm为中心做一个约10 cm左右的弧形切口，便于分流阀放置在帽状筋膜下。在皮瓣中心对应下的颅骨钻孔后将脑室腹腔分流管脑室端穿刺置于侧脑室额角，将脑室端与分流泵连接后用4号丝线结扎固定，在脑室穿刺同侧耳后做1 cm 切口，用脑室腹腔专用通条从此切口经皮下过颈部、胸部至腹部剑突下行1 cm 皮肤切口，将通条刺出皮肤，取出通条内芯，将分流管远端置于通条内，把分流管通条拔出同时将分流管置于皮下，扩大两个头皮切口连接处皮下间隙。将腹腔分流管与分流泵连接后用4号丝线结扎固定，把分流泵置于皮下，按压分流泵见脑脊液从分流管远端流出。于脐部作1.5 cm 皮肤切口，用气腹针穿刺腹腔行气腹，维持腹压12～14 mmHg，于此置入腹腔镜的观察镜，了解腹腔内脏器情况，有无明显粘连，再于右腋前线肋缘下做1 cm 皮肤切口，置入腹腔镜用止血钳，再将分流管远端预留25 cm左右，自剑突下皮肤切口将分流管置入，观察右侧肝膈间隙，应用电凝于肝圆韧带相应位置打一比分流管管径稍大孔，让分流管穿过后固定，按压分流泵观察脑脊液流出通畅后，缝合腹部、头部切口。传统手术组脑室腹腔分流术腹腔端的放置方法按常规进行，分流管脑室端的放置及连接与腹腔镜组相同。

疗效判定标准：术后随访3 个月，根据Salmon 提出的分流术疗效6 级评定标准对分流术前、术后症状进行评分，术后评分≥2 级者为治疗有效，评分＜2级者认为治疗无效[1]。

统计学方法：采用SPSS 18.0 统计学软件分析数据。计量资料(±s)表示，采用t检验；计数资料[n(%)]表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组疗效和远期生存质量比较：腹腔镜组治疗有效27 例，有效率96.43%；传统手术组治疗有效25 例，有效率为96.15%。两组疗效比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者远期生活质量评分结果显示，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组疗效和远期生存质量评分比较

两组术后并发症发生情况比较：腹腔镜组术后并发症发生率为3.6%，优于常规手术组的19.2%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

讨 论

脑积水是神经外科常见的疾病，分流手术是除了直接针对病因的手术方法外对脑积水治疗常见和公认的有效方法，包括脑室-胸导管分流术、脑室-腹腔分流术、脑室-心房分流术、脑室-输尿管分流术，其中脑室-腹腔分流术是目前在临床应用最多的方法，该方法为治疗首选。而只有在患者因腹部病变不适合腹腔分流时脑室-心房分流术才实行，其他分流很少用[2]。传统的脑室腹腔分流的腹腔端几乎均为神经外科医生放好脑室端后，再开腹放置。开腹使腹部切口长，瘢痕大，导致腹部伤口愈合不良的风险加大。开腹无法判断腹腔的粘连情况，也无法固定分流管在腹腔内的位置，有无曲折及引流情况不明等，使分流管阻塞概率加大。随着腹腔镜技术的日益成熟，利用腹腔镜进行脑室腹腔分流术被逐渐采用。Jackson 等认为相比于传统脑室腹腔分流术[3]，腹腔镜辅助下脑室-腹腔分流术具有手术操作简单易行、损伤小、效果好、安全可靠且并发症少等优点，其适合肥胖、已有腹部手术史或需要再次手术调整分流管位置的患者。国内有关研究表明，使用腹腔镜辅助脑室-腹腔分流手术具有以下有优点：①腹腔端和脑室端可同时放置，缩减手术时间。②腹部切口小，减小了腹腔内粘连和感染的概率。③避免盲目置入分流管损伤腹腔脏器。④可将分流管固定在肝圆韧带上，避免移位和扭曲，减少了腹腔端分流管梗阻的机会[4]。本研究通过对腹腔镜辅助下行脑室-腹腔分流术的脑积水患者28 例进行分析，并与同期的传统手术患者进行比较。结果显示，两种方法疗效和远期生活质量无明显区别，但是腹腔镜辅助下行脑室-腹腔分流术术后并发症有明显减少。

总之，腹腔镜辅助下脑室-腹腔分流术治疗脑积水相对于传统脑室腹腔分流术，更安全可靠，具有恢复快、创伤小、术后并发症少等优点，值得临床推广。