病案管理标准化的对策

招捷 廖伟

530023南宁市第四人民医院病案科，广西艾滋病临床治疗中心，广西南宁

病案是重要的医学、教育和科学文献，因为病案所携带的内容可以重现医疗机构治疗患者的整个过程。在医疗费用保障系统和人身伤害保险中，病案也是医疗支付和计费的基础[1-2]。当今，随着医疗纠纷的增多，病案的作用也不容忽视，更关系到未来的DRG 改革，更是DRG 以“患者为中心”的重要保障。运用文献调查法，全面正确的了解掌握病案管理的缺陷和不足以及未来DRG 的发展。通过比较国内外病案管理、语言文字和医疗设备的差异，剖析当前病案管理的优缺点，提出改善建议。结合我国医院病案科的实际情况，探索出适用于国内各个类别医疗事业单位下的病案信息科的病案管理办法，并给出一些实质性意见。

国家数据调查结果

2008-2017年，分析国家数据库历年来的数据，结合我院的实际情况，进行处理和分析[3]。

医院总个数[4]：以年限作为横坐标，个数作为纵坐标形成的柱形图，以权威数据库-中华人民共和国国家数据库中得到2008年医院个数在2万以下，但经过5年和10年两个时期的飞跃，从2 万以下变成了3万以上，见图1。

医院床位数[5]：我国医院床位数随着每年的增加，从过去的300万张床位以下增加到了600万张床位，见图2。

医院入院人数[6]：以年限作为横坐标，医院入院人数作为纵坐标形成的柱形图，以最权威数据库-中华人民共和国国家数据库中得出结果，我国每年入院人数随着每年的增加飞速发展，2008年入院人数达7 000 多万人数，到了2011年突破1 亿多，10年过后的入院人数已经接近2亿。从过去的不到1亿增加到了接近2亿，见图3。

医院管理人员数[7]：以每年作为横坐标，医院管理人数作为纵坐标形成的柱形图，以最权威数据库-中华人民共和国国家数据库得出结果，我国每年医院管理人员人数随着每年的增加平缓增长，2008年医院管理人员人数达35 万人，2017年达51万人，见图4。

医院总个数、医院床位数、医院入院人数、管理人员数进行对比：从图1～4可知，以每一年作为横坐标，医院总个数、医院床位数、医院入院人数、管理人员数等作为纵坐标，结果发现：①2008年我国医院总个数为19 712 个、医院床位数为288.29 万张、医院入院人数为7 392.02 万人、管理人员数为35.69 万人。医院个数∶医院床位数约为1∶150；医院床位数∶医院入院人数约为1∶26；医院个数∶管理人员数约为1∶18。②2012年我国医院总个数为23 170个、医院床位数为416.15 万张、医院入院人数为12 727.44 万人、管理人员数为37.3万人。医院个数∶医院床位数约为1∶180；医院床位数∶医院入院人数约为1∶31；医院个数∶管理人员数约为1∶16.2。③2017年我国医院总个数为31 056个、医院床位数为612.05万张、医院入院人数为18 915.43 万人、管理人员数为50.91 万人。医院个数：医院床位数约为1∶197；医院床位数∶医院入院人数约为1∶31；医院个数∶管理人员数约为1∶16.4。

讨 论

病案填写存在的问题：①临床医师的习惯：西医是从西方引进的，因此，不同国家有不同的学术流派，不可避免的导致在撰写疾病名称时产生混淆。例如颈椎病和乳腺增生[8]，国际上，颈椎病是包括颈椎的所有疾病，而在我国临床上特定的含义为颈椎骨性关节炎(骨质增生)，国际上称乳腺增生为乳腺肥大，而在我国临床通常是指乳房纤维囊性病。②病案录入问题：病案首页内容不完整，包括项目编写不完整、出院诊断以外部原因损伤，作为主要诊断与诊断中的一级和二级诊断相反、损伤和中毒外部原因的记录不详细或无记录、操作的名称随意命名等。这种情况不仅出现在纸质病案记录中，电子病案也会出现，但是电子病案问题更严重，最突出的一点是电子病案很容易被删除、修改、歪曲病程记录或扭曲一定事实，因为电子病历不是唯一病案[9]。

病案管理存在的问题：每个病历都不能被丢失或损坏，是因为病案是现代医学的边缘医学，是教学和科学研究以及法律文件的重要证据基础。借用病历的时限不超过1 周，但有些医生在用完病历后就放在自己抽屉中，而其他人想借又借不到。主要存在以下问题：(1)病案排放错位：由于笔误、看花眼、模糊不清等造成病案错位归档，如9字写太快没封口导致和1 有些像，5 和3连笔之后的错误，墨迹未干导致的模糊等，最终导致病案入库的错位。(2)病案丢失：病案管理人员在整理病案中经常会发现归档病案数少于患者出院总数，而造成病案丢失的原因是某些患者因医护人员粗心出院时拿走自己的病案档案；规培生、实习医生或进修医生为带领自己的老师代借病案后，因为某种原因调动科室后，病案没及时归还；医生或医疗机构借阅大量的病案信息进行科学研究，不注意爱护和保管[10]。(3)病案破旧和黄纸化：纸质版病案在一定时期内是永久保存的，但是纸张很容易黄旧化，稍不注意容易破损，且书写的过程匆忙以至于不规范化的填写，有些墨汁时间久远字体很容易褪色。一些病案借阅者没有意识到病案价值以至于随手乱放，保管不当，造成病案缺少、破损甚至直接丢失。(4)病案虫蛀。(5)火灾隐患。

图1 医院总个数(个)

图2 医院床位数(万张)

图3 医院入院人数(万人)

图4 管理人员数(万人)

解决病案填写和病案管理的对策与建议：⑴对纸质与电子病案的对策及建议：医院邀请比较权威的专家定期给医生，特别是实习、进修医生讲解病案书写的要求，书写要规范化，不能凭自己的喜好进行疾病的命名；提高医生爱护病案完整的意识，更要求借阅者保护病案，若归还病案发现破损，要让归还者及时修补。电子病案要有健全的管理制度[11]，由于病案严格说来算是档案的另一种体现，电子病案的安全问题形势很严峻。建立信息网络安全管理制度[12]，以保证电子病案的初始价值和数据信息的完整准确，逐级限定医护人员的权限，对系统操作员和用户要严格界定，配备自己的专用密码，防止非法改写、伪造，保护病案资料的知识产权，具备网络化信息安全系统，严格进行病毒检测，做到定期备份。⑵对病案管理的对策及建议：①保证病案的完整性：将病案装入牛皮纸袋中，库房使用纱窗和深色窗帘遮盖窗户，避免太阳光直接照射在病案首页上，以延长纸张寿命。②严格执行病案管理制度，避免病案因自然或人为原因丢失；严格遵守病案管理制度，对所有病案应当入库后再办理借阅流程，使每份病案都有最终的去向可查；对病区医护人员宣传病案的重要性，避免病区内丢失病案而引发一系列问题。对归档病历实行“检查、清点、签收”制度[13]。病案借阅严谨并流程化，规培生、进修医生和实习医生无权单独申请借阅病案，所有病案借出需有本院医生签名，在借阅规定时间内必须归还；病案借出时医生在医院内网上提出申请，当病案科同意后，找出病案并通知领取和告知归还时间，同时做好借阅登记。③提高工作责任心，防止病案错位、移位和夹带。④预防虫蛀。⑤严格执行库房管理制度，做好安全工作。

随着病案电子化、信息化在医疗领域的开展，既往传统的、静止的病案管理模式终将被日新月异的现代化模式所取代[14]。因此，不断探索新知识、新技能，善于独立思维，养成良好的习惯是至关重要的。病案管理者应具备宽阔的视野、全新的理念，着眼于病案管理的前瞻性发展，从具体工作细微处着手，秉持执着的创新精神，紧贴工作需要，不断激发创新热情。