冰敷结合生肌玉红膏外敷在传统结直肠癌根治术后的疗效观察

杨崧, 李立俊, 梁凤娴, 张适恩

结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是我国常见的恶性肿瘤之一。在西方国家结直肠癌发病率居恶性肿瘤的第2～3位,在我国该病的发病率也在逐年升高,已跃居第3～5位[1]。目前手术仍是治疗结直肠癌的主要方式[2]。术后常见的并发症包括疼痛、局部血清肿或积液、切口感染等,最常见的并发症为切口并发症[3]。术后早期主要是切口疼痛,控制疼痛可显著促进术后恢复。目前常用的疼痛控制方法主要包括使用镇痛药、硬膜外止痛、静脉自控止痛(PCA)等,手术使用减张线缝合、抗炎、电磁波谱(TDP)照射理疗等措施可以在一定程度上减少早期并发症发生,但仍无法根除。因此,寻找控制和改善结直肠癌术后并发症的方法是临床研究的重中之重。本研究通过比较结直肠癌术后常规处理和冰敷结合中药外敷的效果,以期寻找一种科学、合理的治疗方式以减少术后早期并发症,减轻患者痛苦,促进术后恢复。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择2017年4月至2018年4月于开平市中医院胸腹肿瘤外科行结直肠癌传统手术的患者80例。纳入标准:① 均符合中华医学会肿瘤学分会制定的“中国结直肠癌诊疗规范(2015版)”诊断标准[4];② 原发单发结直肠癌;③ 麻醉方式为气管插管全麻;④ 配合治疗,并签署知情同意书。排除标准:① 继发性结直肠癌或者2个部位以上癌变;② 结直肠癌术后复发再次手术者;③ 麻醉方式为非气管插管全麻;④ 合并高血压、糖尿病、冠心病、前列腺增生、慢性阻塞性肺疾病及周围血管病;⑤ 有感觉障碍、认知功能障碍无法配合者;⑥ 长期服用止痛药、精神药物或抗凝药。

根据治疗方法将受试者分为对照组和研究组各40例,两组患者的性别、年龄、身体质量指数(BMI)、肿瘤部位、TNM分期差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。此研究获得本院伦理委员会批准。

1.2 手术方式

1.2.1 术前准备 完善入院相关辅助检查,评估手术风险,排除手术禁忌证。常规备皮,做好手术切口标记。术前30 min给予苯巴比妥钠(广东邦民制药有限公司,国药准字H44021888)0.1 g及阿托品(遂成药业股份有限责任公司,国药准字H41021257)1 mg肌注,术前常规置留尿管。

1.2.2 体位与麻醉 患者取平卧位或者改良截石位,气管插管全麻。

表1 两组的一般资料对比 (n=40)

组别男/女(例)年龄(岁,x±s)BMI指数(kg/m2,x±s)肿瘤部位(例)TNM分期(例) 结肠直肠Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期 对照组22/1851.8±13.221.3±2.8172382012 观察组21/1952.4±11.820.7±3.2192192110 χ2/t值χ2=0.050t=0.214t=0.892χ2=0.202 χ2=0.507 P值0.8230.8310.3750.822 0.718

1.2.3 术式选择 根据患者临床诊断,依据中“中国结直肠癌诊疗规范(2015版)”[4]中的要求选择相应部位的肠管切除+区域淋巴结清扫。

1.3 方法

1.3.1 对照组 术后按照常规治疗指导患者深呼吸和排痰,检测患者的心肺功能和血氧饱和度,以及血压、血糖和体温等常规指标。护理人员帮助患者调整好合适的体位,减少伤口的张力和疼痛。对引流管做好固定,观察引流管的通畅情况,记录引流的颜色和量,观察排尿情况,防止尿滞留。给予患者营养支持,适当补充流食,保证患者的糖、脂肪和蛋白等营养物质的摄入量。指导患者术后早期活动,促进下肢血循环,防止下肢静脉血栓形成。

1.3.2 研究组 在对照组常规治疗护理基础上加用局部冰敷+外敷生肌玉红膏(北京同仁堂股份有限公司,国药准字Z11021000,12 g/盒),切口缝线完毕覆盖无菌敷料后,先记录原始体表温度后予冰袋外敷切口,持续120 min,并用医用红外线测温仪(玛奈特智能红外线测温仪,YD-WT1)测量并记录皮肤表面温度,连续测量3次,若温差<1 ℃,视为温度稳定,不再测量皮温,冰敷结束后每隔10 min监测复温情况。复温到正常体表温度后再予无菌生肌玉红膏4 g外敷,均匀涂抹在等同术口长度无菌纱布上,隔纱布覆盖在术口上。连续敷药24 h后更换涂抹生肌玉红膏纱布,连续外敷3 d。

注意事项:① 避免冰袋直接接触术口导致温度过低,建议用薄的治疗敷料包裹后再外敷;② 全麻术后麻醉效应未完全消退,患者尚未完全清醒,冰敷时需要严密观察,防止冻伤;③ 注意观察患者冰敷过程中有无畏寒、寒战、冷过敏等,有无皮肤发白、青紫、麻木或丧失知觉等冻伤情况;④ 注意冰袋有无漏水;⑤ 外敷生肌玉红膏后注意观察术口有无红肿、渗液、局部积液、过敏等,避免用中药膏直接涂抹术口。

1.4 观察指标

1.4.1 术后疼痛情况 于术毕、术后2、6、12、24及48 h采用视觉模拟评分法(VAS)[5]评估两组的疼痛评分。0分:无痛;1～3分:有轻微的疼痛,能忍受;4～6分:患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受;7～9分:患者有较强烈的疼痛,疼痛难忍,影响食欲及睡眠;10分:剧痛。

1.4.2 镇痛药的使用情况 当患者疼痛明显时(VAS>3分),给予双氯酚酸钠盐酸利多卡因注射液(海南中玉药业有限公司,国药准字H20120046)95 mg肌注,分别记录两组用量。

1.4.3 切口炎性反应 按切口有无红、肿、热、痛进行评定[6]。在术后24 h第一次换药时观察并记录两组患者切口炎性反应情况。连续观察至术后第4天。

1.4.4 积液或血清肿 主要指持续不能缓解或进行性加重的局部肿痛、术区皮下瘀斑、切口皮下包块,观察并记录发生的部位及肿块大小,诊断困难时可穿刺抽液或B超定位以进一步明确。

1.4.5 感觉减退 分别于初次冰敷结合生肌玉红膏外敷结束后2 h和48 h观察术口区是否有感觉减退。感觉减退区域测量标准[7]:用针尖在术口周围进行测试,然后针尖从外向内、从上到下进行测试,在患者开始感觉到皮肤痛觉减退处做标记,相距1～2 cm处重复测试标记,将所得标记点连接起来得到感觉减退区域,并询问患者有无主观麻木感觉。

1.4.6 术后胃肠道反应 于术后6～48 h观察患者是否出现恶心、呕吐情况。

1.4.7 术后胃肠道功能恢复情况 于术后1～5 d观察患者肛门排气或排便情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 研究组的“温度变化曲线”

冰敷开始后20 min,皮温可降至(15.65±0.86)℃,30 min可降至(12.31±0.78)℃,之后进入“平台稳定期”,冰敷120 min结束时,皮温为(12.15±0.65)℃。移除冰袋后皮肤开始复温,复温前10 min上升较快,之后趋于缓慢,约85 min左右皮温恢复至(36.05±0.63)℃,见图1。

2.2 术后疼痛情况对比

两组术毕时VAS评分差异无统计学意义(P>0.05),术后2、6、12、24及48 h,研究组的VAS评分小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3 术后镇痛药使用情况

研究组使用术后镇痛药的比例显著少于对照组,药物使用量亦低于对照组,差异有统计学意义(均P<0.05),见表3。

表2 两组的VAS评分比较

组别术毕术后2 h术后6 h术后12 h术后24 h术后48 h 研究组1.30±0.351.24±0.401.35±0.812.03±0.721.41±0.531.15±0.43 对照组1.25±0.421.80±0.492.90±0.642.50±1.051.90±0.571.85±0.41 t值0.5785.5939.4962.3353.9827.451 P值0.565<0.001<0.0010.022<0.001<0.001

图1 研究组的“温度变化曲线”

表3 两组术后镇痛药使用情况比较 [例(%)或

组别n使用人数使用量(mg) 研究组409(22.5)12.32±2.67 对照组4022(55.0)25.65±3.52 χ2/t值χ2=20.903t=10.186 P值<0.001<0.001

2.4 术后切口炎性反应、积液或血清肿发生情况

研究组术后切口炎性反应的发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组手术部位积液或血清肿的发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组术后切口炎性反应、积液或血清肿发生情况 [例(%)]

组别n切口炎性反应积液或血清肿 研究组405(12.5)3(7.5) 对照组4013(32.5)5(12.5) χ2值10.3510.889 P值<0.0010.346

2.5 患侧感觉减退情况

术后2 h,研究组术区感觉减退的发生率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);术后48 h,两组感觉减退的发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 两组术区感觉减退情况

[例(%)]

2.6 术后胃肠道反应发生情况

两组术后6～48 h的胃肠道反应发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表6。

表6 两组术后胃肠道反应发生情况

[例(%)]

2.7 术后胃肠道功能恢复情况

两组均是自术后3 d陆续恢复胃肠道功能,两组术后3～5 d的胃肠道功能恢复率差异无统计学意义(P>0.05),见表7。

表7 两组术后胃肠道功能恢复情况[例(%)]

组别n术后第3天术后第4天术后第5天 研究组403(7.5)26(65.0)11(27.5) 对照组404(10.0)24(60.0)12(27.5) χ2值0.1570.2130.061 P值0.6920.6440.805

3 讨论

局部冰敷冷疗不仅用于高热患者的物理降温,也可有效治疗软组织损伤及炎性反应。局部冰敷通过低于人体温度的低温介质作用于人体表面皮肤,使附近组织内温度下降,以改变局部组织的生理环境,机体随之产生相应生理变化,从而减少不良反应,达到治疗目的。它通过刺激皮肤温度感受器,收缩周围血管,使毛细血管的通透性和局部代谢反应降低,因此在软组织损伤的早期,可以减少出血、水肿和炎性反应。在软组织损伤早期24 h内予持续冰敷患处,能减慢神经传导速度,麻痹周围末梢神经,提高痛阈,缓解疼痛[8-9]。局部冰敷在临床治疗中已得到部分应用,如韧带重建、关节置换术后用于减轻疼痛肿胀等[10-11]。中药生肌玉红膏具有促进成纤维细胞增殖,抑制其分化为肌成纤维细胞,并抑制肌成纤维细胞增殖的作用,在促进创伤愈合的同时预防并减轻增生性瘢痕[12]。生肌玉红膏也具有解毒镇痛、活血祛腐、润肤生肌等作用[13],其还能促进巨噬细胞等在创面聚集,增强创面局部的防御能力;并能加速毛细血管再生,改善创面微循环。此方中的当归、白芷、血竭具有一定抗菌作用[14]。中医认为瘢痕的病机主要有腠理肌肤损伤、经络受阻、营卫失调、气血凝结、痰瘀互结所致,治疗以清热凉血、行气活血化瘀、软坚散结、利湿排浊为主,生肌玉红膏方被《医宗金鉴》称为“生肌神药”,为活血生肌的代表方药,主要成分有当归、紫草、血竭、白芷、轻粉、白腊、甘草。方中重用当归养血活血、散滞生肌,紫草凉血活血、除湿敛疮、解毒生肌,血竭散瘀和血、生肌合疮,白芷行气散血、除湿消肿,上述诸药合用,可奏清热凉血、行气活血化瘀、利湿排浊、消肿散结之功效。

本研究结果显示,研究组患者术后2、6、12、24、48 h的VAS评分均小于对照组,研究组使用术后镇痛药人数显著少于对照组,药物使用量亦显著小于对照组,术后出现切口炎性反应的发生率显著低于对照组,说明冰敷结合生肌玉红膏外敷能够显著减轻患者术后的疼痛,减少患者对镇痛药物的使用,原因可能是通过降低局部温度,改善局部的血流环境,使血管收缩,通透性和代谢降低,减轻患者疼痛[11],生肌玉红膏能够镇痛消肿、活血祛腐、润肤生肌,增强局部皮肤的防御能力,防止炎症发生,同时加速毛细血管再生,改善创面微循环。这与葛广德等[15]对肛周脓肿术后伤口愈合的研究结果一致,即使用生肌玉红膏可以减轻疼痛的程度,提高疗效。生肌玉红膏主要是用于肛痔的治疗,现在越来越多的应用于手术后,如骨折术后的伤口愈合、镇痛消炎、去腐生新、抑菌等,临床效果显著[16]。本研究结果示研究组术后2 h出现感觉减退的发生率高于对照组,术后48 h两组无差异,说明冰敷结合生肌玉红膏外敷不会导致患者出现不可逆的感觉减退,不会对术后机体造成不可逆的神经损伤,临床使用安全性较高。两组的术后胃肠道反应发生率和胃肠道功能恢复率也无差异,说明生肌玉红膏外敷联合冰敷不会增加患者的胃肠道反应,且对胃肠道的功能恢复也无明显影响,可以用于临床治疗。

综上所述,冰敷结合生肌玉红膏外敷能降低术后患者疼痛感,减少镇痛药使用,减轻术后切口炎性反应,且不会导致患者出现不可逆的感觉减退。而且该方法操作简单、安全性较高,不良反应小,经济实惠,有良好的应用价值,值得临床推广。