老年结直肠癌患者术后切口局部持续浸润镇痛与静脉自控镇痛应用的对比研究

何建华, 张民皓, 辜晓岚, 顾连兵

术后疼痛影响患者的睡眠、情绪、运动功能,严重时会使患者咳嗽无力、排痰困难而致术后肺部感染、静脉血栓等并发症发生。因此,有效的术后镇痛对患者术后康复意义重大。随着我国人口的老龄化,老年肿瘤手术患者逐年增多,老年人由于药物效应及代谢改变以及围术期伴发疾病较多,围术期镇痛要求更高,术后镇痛并发症也更多[1]。同时,近年来加速康复外科发展的需要也对术后镇痛提出了更高要求。因此,如何提高术后镇痛效果,减轻对肿瘤手术患者的免疫抑制,加速老年肿瘤患者的术后康复,一直是临床肿瘤术后镇痛研究的热点[2]。

使用局部麻醉药连续切口浸润镇痛作为术后多模式镇痛推荐的方案之一,已经被证实其安全性和有效性[3-5]。但对于老年腹部肿瘤手术患者,其临床应用的镇痛效果、不良反应等少见报道,因此,本研究拟观察老年腹部结直肠癌手术患者术后使用切口局部麻醉药持续浸润镇痛方法,并通过与传统的静脉自控镇痛方法比较,评价切口持续浸润镇痛方案的优缺点,以期为老年腹部肿瘤手术患者提供更优的术后镇痛方法。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究选择南京医科大学附属肿瘤医院2017年3月至2018年8月普外科接受的结直肠癌择期手术患者46例,男女不限,年龄65～87岁。所有患者采用数字表法随机均分为切口镇痛组和对照组,每组各23例。纳入标准:年龄>65岁,无严重心肺疾患,自愿接受使用术后镇痛泵的开腹手术患者。排除标准:可能对局部麻醉药物过敏,肥胖(BMI>30 kg/m2),严重肝肾功能不全,慢性疼痛病史,长期阿片类及其他类镇痛药物者,精神病患者以及拒绝术后使用镇痛泵的患者。本研究经南京医科大学附属肿瘤医院伦理委员会批准患者签署知情同意书。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级及切口长度差异无统计学意义。详见表1。

表1 患者一般情况

项目切口镇痛组(n=23)静脉自控镇痛组(n=23) 性别(男/女)(例)16/714/9 年龄(岁)(x±s)75.1±5.8576.9±6.28 BMI (kg/m2)(x±s)21.5±1.9022.3±1.43 ASA分级(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)(例)6/13/48/12/3 手术切口长度(cm)(x±s)10.7±1.2710.9±1.07

注:BMI(体重指数),ASA (美国麻醉医师协会)

1.2 研究方案

1.2.1 手术及麻醉方法 所有患者均接受开腹直肠癌手术,手术时间2.5～4.5 h;采用静脉麻醉诱导,术中麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵续泵注,间断给予芬太尼,维持术中的血压及心率在正常范围,BIS监测维持在40～60之间。

1.2.2 术后镇痛方案 切口镇痛组于手术结束关腹时由外科医生根据切口长度协助将两根多孔细管平行埋于切口肌层下,手术结束时外接一次性弹性泵(型号:TJPS120-2-250-5,fullcare,北京泰科博曼医疗器械有限公司),泵内配制药液为0.2%罗哌卡因250 ml,速度为5 ml/h;对照组为静脉自控镇痛组,镇痛方案为地佐辛0.8 mg/kg,氟比洛酚酯2 mg/kg,加生理盐水配制至100 ml,镇痛泵参数设置为背景剂量2 ml/h,blous剂量为2 ml,患者自控单次剂量为2 ml/h,间隔15 min。

1.3 观察指标

术后由镇痛小组的麻醉医师及护士进行随访,并记录患者术后6 h、12 h、24 h及48 h的疼痛评分(VAS评分法),患者恶心、呕吐发生情况、Ramsay评分、呼吸抑制发生率以及皮肤瘙痒情况;吗啡补救使用剂量、切口感染情况、切口愈合情况以及肠功能恢复时间等。由病区护士、镇痛小组麻醉医师及护士观察术后镇痛泵的运行情况,如镇痛期间出现导管堵塞或患者要求提前停用镇痛泵则该患者退出本研究。

Ramsay镇静评分标准为:1分,患者清醒、焦虑及躁动不安(或两者均具备);2分,患者清醒、合作、定向力正常及轻度镇静;3分,患者清醒、能对指令有反应;4分,患者入睡、对光或声音有轻微的反应;5分,患者入睡、对光或声音有缓慢的反应;6分,患者入睡、对光或声音无反应。

1.4 统计学分析

2 结果

术后6 h、12 h、24 h及48 h由麻醉科镇痛小组的麻醉医师、镇痛护士及病区护士进行病床边随访,检查镇痛泵运行情况并对患者进行VAS评分及记录不良反应等。具体随访结果见表2至表5。在本研究中,所有患者均完成术后镇痛,部分患者因出现镇痛不全而给予补救剂量的吗啡肌注;部分使用静脉镇痛泵的患者因出现恶心、呕吐而调整镇痛泵运行参数并给予对症处理;切口镇痛组镇痛泵运行良好,未见镇痛导管堵塞现象,没有患者停止使用镇痛泵。

2.1 术后疼痛评分情况

切口镇痛组在术后6 h及12 h的VAS评分均低于对照组;而术后24 h及48 h两组患者VAS评分,差异无统计学意义(P>0.05),差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 患者术后各时点疼痛评分

组别疼痛评分术后6 h术后12 h术后24 h术后48 h 对照组(n=23)2.87±0.8692.83±0.8342.74±0.8102.70±0.822 切口镇痛组(n=23)2.17±0.6502.35±0.5732.52±0.5932.43±0.590 t值3.0742.2671.0381.237 P值0.0040.0280.3050.223

2.3 术后恢复情况

与对照组相比,切口镇痛组术后的肛门排气时间、排便时间及住院时间缩短,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 术后患者恢复情况

组别术后肛门排气时间(h)术后肛门排便时间(h)住院天数(d) 对照组(n=23)64.2±4.3376.5±4.916.4±0.51 切口镇痛组(n=23)60.9±4.1372.6±4.766.9±0.52 t值2.6222.7493.448 P值0.0120.0090.001

2.4 不良反应发生情况

切口镇痛组恶心呕吐的发生率明显较低;两组患者均无呼吸抑制、皮肤瘙痒患者;切口感染发生率差异无统计学意义(P>0.05);两组患者切口愈合均良好,没有丙级切口愈合,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

2.5 Ramsay评分

两组患者术后6 h、12 h、24 h及48 h的Ramsay评分差异均无统计学意义(P>0.05);对照组术后进行镇痛补救的吗啡使用量较切口镇痛组增加,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表4 患者术后镇痛不良反应及切口情况比较

表5 患者术后Ramsay评分及吗啡使用剂量比较

3 讨论

对于老年结直肠癌手术患者,术后采用切口局部麻醉药物持续浸润的方法进行镇痛,能够取得较为满意的镇痛效果。与传统的静脉自控镇痛相比,不仅镇痛效果更好,且副作用发生率较低,患者术后肠功能恢复也较快,住院时间缩短。本研究没有观察到术后切口感染增加的情况。

术后镇痛一直是临床麻醉工作的重要内容,与年轻患者相比,老年患者对镇痛药物的反应及药物代谢方面明显变化,加之老年人伴发疾病如高血压、糖尿病、肝肾功能减退等常见,所以,其术后镇痛一直是研究的热点和难点之一。虽然近年来术后自控镇痛及多模式镇痛广泛开展,但目前老年患者术后疼痛发生率仍较高,镇痛相关并发症如呼吸抑制、过度镇静等也较为常见,明显影响老年患者的术后康复。

术后切口局部麻醉药物持续浸润的镇痛方式是在原有切口局部单次注射局麻药基础上的改进,通过在切口内埋置带多个微孔的生物相容性好的塑料导管,在切口局部范围内持续对局部神经纤维进行阻滞而发挥镇痛作用。与静脉镇痛相比,由于避免了全身用药,能明显减少镇痛相关并发症的发生[6]。有研究表明,其在肝胆外科手术、胃癌手术、老年全髋关节置换术等手术的术后镇痛中均取得较好的镇痛效果[7-10]。还有报道表明,局部切口持续镇痛的方式能抑制切口局部的炎症反应,还对术后患者的T细胞抑制作用较轻,对于肿瘤手术患者的康复可能更有利[11]。当然,本研究未能检测患者术后的免疫指标,所以,局部切口持续镇痛对结直肠癌手术患者的免疫抑制作用较轻,对肿瘤患者康复及减少患者远期肿瘤复发仅基于先前的研究推测。

由于切口浸润持续镇痛主要作用于切口局部,针对的是术后的躯体疼痛,所以,本研究没有观察患者的内脏痛状况。本研究中部分患者的吗啡补救可能与内脏痛有关,但这并不影响研究结果。对于患者术后内脏痛的治疗,可能还需寻找其他更为有效的方法。虽然本研究和先前的一些报道证实了局部切口持续镇痛对腹部手术患者具有较多的优点,但也有研究表明,罗哌卡因持续腹部切口浸润并不能改善腹腔镜结直肠切除术后手术患者的术后疼痛状况,也不能减轻切口局部的痛觉过敏[12]。究其原因,可能是样本量较小,期待更大规模试验提供有力证据。另外,对于局部切口浸润持续镇痛对切口的影响,本研究以及先前研究中并没有观察到该镇痛方法明显增加术后切口感染发生率,或者延长患者术后的切口愈合时间等情况[13]。这也需进一步研究加以确认。

部分研究者还将局部切口浸润持续镇痛技术用于胸科手术的术后镇痛,但与腹部手术术后镇痛相比,研究结果差异更大。有研究者认为,局部切口浸润持续镇痛能有效减轻开胸术后患者的疼痛,且并发症更少[14-15]。也有研究表明,切口局部持续镇痛不能减轻心脏手术患者的术后疼痛,也不能减少术后48 h的吗啡消耗量[16]。对于胸骨劈开手术术后ICU患者,切口局部浸润镇痛不能降低术后肺炎发生率[17]。该镇痛技术在胸科手术术后镇痛中的应用还需进一步研究。

尽管存在上述争议,但选择局部切口浸润持续术后镇痛对一些特殊患者确实存在显而易见的优点,如老年患者、肥胖患者以及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者,他们术后使用局部切口持续镇痛的安全性更高[18]。

在切口持续浸润镇痛配方中,左布比卡因加酮咯酸可以取得较单纯使用左布比卡因更好的效果[19]。我们期望未来能探索出镇痛效果更好,持续时间更长且副作用更小的切口镇痛配方。综上所述,对于老年腹部手术患者,采用切口持续局部麻醉药物渗透的镇痛方法效果更好,且副作用较少,术后患者的恢复也较快。与静脉自控镇痛方式比较有一定的优势,值得推广应用。