心脏超声在重症监护室肺动脉高压患者肺血管压力和右心功能评估中的应用分析*

王全宏，蔡宇星， 徐 辉

1.解放军537医院特诊科(宝鸡721000)；2.陕西省宝鸡市中心医院呼吸内科(宝鸡721000)

肺动脉高压(Pulmonary arterial hypertension，PAH)是指各种原因导致肺动脉压超出一定值的病理性生理状态和血流动力学状态[1]。PAH属于心血管内科常见的恶性、进展性疾病，可导致右心功能衰竭，导致患者预后不佳。具报道显示，现代医疗条件下右心功能衰竭患者年病死率可达10%，5年病死率甚至高达50%，因此临床应高度重视PAH患者肺动脉压及右心功能病变情况，做好指导性预防及治疗工作，改善患者预后，降低PAH病死率。但临床尚缺乏有效的PAH病情检测手段[2-3]。彩色多普勒心脏超声检查属于临床最为常用的无创型病情病理诊断的辅助方法，具有操作简单、费用低廉等优点，因此在临床诊断及监测中备受亲睐[4-5]。为探寻快速高效的PAH肺血管压力及右心功能评估方法，以更好预防改善PAH患者预后，笔者对比分析了重症监护室(ICU)非PAH患者及并发PAH患者的心脏超声检查资料，以期为临床预测ICU患者疾病预后提供借鉴。

资料与方法

1 一般资料 选择2017年1月至2018年12月ICU内疑似存在右心功能障碍的31例并发PAH(观察组)患者和35例非PAH(对照组)患者作为研究对象。两组入选者均符合此研究纳入标准：年龄≥18岁；ICU存活时间72 h以上；临床资料完整；均接受心脏超声检查，且超声图像资料清晰，可进行定量测量。同时符合此研究排除标准：合并严重心律失常、心肌病者；具有先天性心脏病史者；接受过大型外科手术治疗者；不愿参与此研究者。肺动脉高压(PH)诊断符合美国心脏协会在2009年公布的指南和专家共识[6]：彩色多普勒超声测量得肺动脉收缩压(PAPs)≥35 mmHg。PAH分级：35～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为轻度PAH；50～70为中度；≥70 mmHg则为重度[7]。对照组男26例、女9例，年龄29～85岁；观察组男23例，女8例，年龄31～87岁。见表1。两组患者性别、均龄、机械辅助通气人数、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)、ICU住院时间等基线资料间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1两组患者基线资料比较

2 研究方法 入选患者均取左侧卧位或平卧位进行心脏超声检查。仪器选择Philips公司生产的CX-50型便携式超声诊断仪，探头选择S4-2，频率设定为2.5～4.0 MHz，选取胸骨旁大动脉轴切面和心尖四腔心切面作为主要观察重点。测定记录右心室射血前期时间和肺动脉前向血流的加速时间，并以两者比值1.1为标准的估测值，计算患者肺动脉血管压力指标肺动脉收缩压(PAPS)、肺动脉舒张压(RADP)和肺动脉平均值(PAPm)。观察测量患者主肺动脉直径、右侧肺动脉直径、右心室射血分数(RVEF)、右心室面积变化率(RVFAC)、右心室等容舒张时间(RVIDT)、右心室等容收缩时间(RVIST)、右心室射血时间(RVET)、三尖瓣环收缩期移位(TAPSE)、三尖瓣舒张期血流E峰和A峰。计算右心室心肌功能Tei指数(RV Tei指数)，RV Tei指数=(RVIDT+ RVIST)/ RVET；同时计算E/A值。

3 统计学方法 数据资料统计分析均采用SPSS

147.0统计学软件。其中多组内符合正太分布的计量资料间比较采用方差分析，组间两两比较采用SKN-q检验，对照组和观察组比较采用独立样本t检验；一般资料中的计数资料对比采用卡方检验。均以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 各组患者肺动脉直径及肺动脉压力的心脏超声测量结果比较 见表2。方差分析显示，对照组与观察组各亚组患者肺动脉主干直径、右肺动脉直径、PAPs、RADP、PAPm间差异均存在统计学意义(P<0.05)。SKN-q检验结果显示，观察组轻度亚组患者上述肺动脉直径及肺动脉压力均大于对照组，中度亚组显著高于轻度亚组，重度亚组显著高于中度亚组(P<0.05)。独立样本t检验结果显示，观察组总体肺动脉主干直径、右肺动脉直径、PAPs、RADP、PAPm均显著高于对照组(P<0.05)。

表2各组患者肺动脉直径及肺动脉压力的心脏超声测量结果比较

注：与对照组比，*P<0.05；与轻度亚组比，#P<0.05；与中度亚组比，△P<0.05

2 各组患者右心功能指标的心脏超声检测结果比较 见表3。方差分析显示，对照组与观察组各亚组患者心功能指标RVEF、RVFAC、RV Tei指数及E/A心脏超声检测值间差异均存在统计学意义(P<0.05)；而TAPSE的心脏超声检测值虽随着PAH严重程度逐渐下降，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。SKN-q检验结果显示，观察组轻度亚组心功能指标RVEF、RVFAC心脏超声检测值小于对照组，RV Tei指数及E/A心脏超声检测值均大于对照组；中度亚组RVEF、RVFAC心脏超声检测值小于轻度亚组，RV Tei指数及E/A心脏超声检测值小于轻度亚组；重度亚组RVEF、RVFAC心脏超声检测值小于中度亚组，RV Tei指数及E/A心脏超声检测值小于重度亚组(P<0.05)。独立样本t检验结果显示，观察组总体心功能指标RVEF、RVFAC心脏超声检测值小于对照组，RV Tei指数及E/A心脏超声检测值大于对照组(P<0.05)；但两组总体TAPSE的心脏超声检测值间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3各组患者右心功能指标的心脏超声检查结果比较

注：与对照组比，*P<0.05；与轻度亚组比，#P<0.05；与中度亚组比，△P<0.05

讨 论

PAH是可由多种病因诱发的肺血管性疾病，肺血管阻力的进行性增大是PAH患者最主要临床特征。PAH发生对患者预后产生严重影响，患者1年内死亡率超过25%，而单纯伴有收缩功能障碍或同时伴有收缩功能障碍和瓣膜功能不全患者病死率相对更高[8]；mPAP>50 mmHg时，3年病死率高达90%，主要病因在于肺动脉高压引发的急性右心功能衰竭[9]。临床各类疾病导致的机体局部缺血缺氧，酸中毒诱发的内皮源性收缩舒张因子、前列腺素等体液因子合成分泌增加，这些病变均会促使肺小血管收缩和痉挛，从而造成PAH发生。上述基础疾病持续发展可导致肺小动脉长期处于收缩状态，同时可引起肺血管壁增厚、硬化，肺血管腔内径变小，形成稳定持久的PAH。后者又会导致右心室后负荷增加，引发心肌组织的代偿性肥厚及右心室扩张，右心舒张收缩功能减退，最终导致右心功能衰竭发生。

PAH致病机制复杂，病程相对隐匿，但具有较高致死率。早期确诊治疗对改善患者预后起到至关重要的意义。目前，静息状态下经周围血管穿刺测定的mPAP值作为判断是否发生PAH的金标准(右心导管术)。该诊断方式具有较高准确性，但周围血管穿刺属于有创操作，操作复杂，风险较高，费用高，不利于患者病程监测，因此临床全面开展存在较大苦难，尤其是在医疗条件相对较差的基层医院开展的可能性更小。此外，文献报道中关于PAH是否发生的mPAP临界值亦存在出入，有的界定mPAP≥25 mmHg为PAH[10]，有的界定为≥30 mmHg[11]，有的则界定为≥30 mmHg[12]。彩色多普勒超声诊断属于无创性操作，具有操作便结，费用低廉，可重复性、灵敏度、特异度高等特点；不仅可测定患者肺动脉血管压力，而且可提供全面的心脏解剖结构及功能信息。吴积新[12]及李一丹等[13]研究发现，超声心动图估测的肺动脉收缩压虽高于右心导管测定值，但两种方法的测定值间均由良好的正相关性，因此可作为PAH患者筛查的良好诊断工具。欧阳翠微等报道显示，心脏超声对PAH患者肺动脉内镜的测量值岁略高于CT肺动脉成像技术；心脏超声测得随治疗时间延长，患者肺动脉血管压力存在明显下降趋势，提示，超声CT不仅可作为筛查PAH的有效诊断工具，同时可为为评估患者治疗效果的工具。李华等研究显示，超声心动图测定能反应PAH患者右心室的整体舒张功能。提示可作为诊断PAH患者右心功能的良好的诊断工具。

本研究研究对象均为入住ICU的危重症患者，患者自身状况差，不便于移动，因此鼻血选择便携式彩色多普勒超声诊断仪，可实时对患者病情作为诊断，以便医师的及时干预。结果显示，与非PAH的对照组患者比，并发PAH的观察组患者肺动脉主干直径、右肺动脉直径明显增大，PAPs、RADP、PAPm明显更高，该结果与黄艳[14]的报道结果相一致；且随着PAPs值增加，各亚组肺动脉主干直径、右肺动脉直径、PAPs、RADP、PAPm值均呈现明显升高趋势，该结果与超声心动图测定持续性PAH患儿中测定趋势相一致[17]。分析原因，肺动脉压升高，血管阻力增大，导致肺动脉血管扩张，血管直径增大。RVEF、RVFAC、RV Tei指数及E/A是临床诊断常用的右心舒张及收缩功能评价指标。研究结果显示，观察组上述RVEF、RVFAC超声检测值均明显低于非PAH的对照组患者，RV Tei指数及E/A值明显高于对照组，且各指标值的变化均PAH严重程度而显著变化；而TAPSE变化不明显个，该结果与朱玉菡[10]、马海红等[11]报道相一致。提示，心脏超声检查可作为评估PAH患者右心功能受累程度的良好诊断工具。

综上所述，便携式彩色多普心脏超声检查可作为测量评估ICU危重症患者肺血管压力及右心功能的首选的无创性诊断工具。