目标导向的凝血管理在产后出血中的应用1例

张 鹏，江连祥，戴泽平

(皖南医学院弋矶山医院麻醉科，安徽 芜湖 241001)

1 病例资料

产妇，29岁，身高170cm，体重80kg，因“孕40+1周，G3P1，腹痛6小时余，自觉胎动消失4小时余”急诊入院。入院查体：体温36.9℃，心率109次/分，BP：116/70mmHg，呼吸22次/分，脉氧98%，ASA Ⅲ级。急诊B超示：宫内妊娠，未见明显胎心胎动，胎盘成熟度Ⅲ级，胎盘位于子宫侧后壁，局部明显增厚，最厚约70～75mm。术前血常规示：红细胞，2.94×1012/L，血红蛋白，83g/L，血小板，91×109/L。术前血凝常规示凝血酶原时间(prothrombin time，PT)，活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)显著延长，纤维蛋白原无法测得(见表1)。术前诊断：胎盘早剥(重型)，孕40+1周，G3P1，LOA，死胎。拟于全麻下行子宫下段剖宫产术。

表1 该产妇不同时期血凝常规对比

表2 该产妇治疗前后TEG对比

2 讨论

产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指胎儿娩出后24h内阴道分娩者出血量≥500mL、剖宫产分娩者出血量≥1000mL。产后出血是导致全球孕产妇死亡的首要原因，而绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是由于诊断和处理延误所致[1]。导致产后出血的常见原因有宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍[2]，这些原因往往同时存在相互影响或互为因果。一旦诊断或处理不及时，产妇原发或继发出现凝血功能障碍，最终发展为DIC[3]。严重的DIC患者会出现不同程度多部位的出血、休克、微血管病性溶血性贫血，甚至会导致多系统器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。因而，对产后出血的早期识别，早期诊断，早期处理尤为重要。在对产后出血病人的管理中，麻醉医生应明确病因，评估产妇的出凝血状态，进而制定出合适的输血补液方案。早期仅凭经验的输注血制品模式往往存在很大争议，并不适用于所有产后出血情况，一方面经常导致过度输血，造成血制品的浪费或是输入血制品后未能达到理想目标[4]，另一方面大量输血可能会带来一系列的输血不良反应，如输血相关性急性肺损伤，急性输血反应以及输血相关感染等[5]。

该病例通过对TEG及血凝常规，血常规中各项指标的严密监测，尤其是TEG在术中的应用，更好的帮助了麻醉医生了解产妇的出凝血状态，从而明确目标制定出个体化治疗方案，提高产妇的救治率，避免了死亡风险。该例产妇系重型胎盘早剥，宫内死胎，均为产后出血发生凝血功能障碍的高危因素，通过TEG检测示严重低凝，麻醉医生根据TEG结果决定给予红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、氨甲环酸、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等纠正凝血功能障碍。经治疗后复查TEG，该产妇凝血功能明显改善。该例中TEG不仅指导围术期血制品的输注，提高了输血效率，也在改善该产妇凝血功能的药物治疗方面提供了依据。有研究表明，围术期应用TEG指导输血与常规输血相比可减少围术期出血量、降低浓缩红细胞使用率和减少新鲜冰冻血浆的使用量，TEG指导输血是围术期较为理想的输血指导方法。综上所述，即时弹性凝血功能监测是个体化目标导向凝血管理的关键，以TEG为基础，同时结合其他传统实验室血凝指标而建立的综合凝血管理程序，在未来有着广阔的应用前景。