结直肠子宫内膜异位症误诊腺癌2例并文献复习

李丽娟，李淑莲，王景波，吴 影

(1.牡丹江医学院附属红旗医院病理诊断中心；2.牡丹江医学院第二附属医院消化内科，黑龙江 牡丹江 157011)

结直肠粘膜子宫内膜异位症非常罕见，其临床表现不具特异性，易与结直肠肿瘤混淆，肠镜活检阳性率低，术前诊断非常困难。本文报道了我院2010年1月至2016年12月间临床收治并误诊为大肠癌的肠粘膜子宫内膜异位症病例2例，结合相关文献，旨在分析其临床病理特征，总结诊疗经验。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集牡丹江医学院附属红旗医院2010年1月至2016年12月间临床误诊为大肠癌的乙状结肠、直肠粘膜子宫内膜异位症患者2例。例1：患者女性，39岁，已婚。因“左下腹疼痛便频4年，间断便血1年”入院收入普外科。行肠镜检查示：距肛门口15cm乙状结肠下段见一大小约2.5cm×3.0cm的隆起性肿物，表面见糜烂灶，表面略不平(图1A)。内镜诊断：结肠隆起性肿物(性质待定)。病理活检示：粘膜慢性炎，未见明确恶性证据，如临床疑癌，建议重取活检。专科检查：直肠指诊未触及异常。术前未行血清肿瘤标志物检查。行结肠部分切除术。术中探查乙状结肠肠壁局部明显增厚，范围约4cm。子宫处见次全切子宫术后改变，宫颈坚硬。输卵管及卵巢与乙状结肠形成致密粘连，分离困难。未见肿大淋巴结。例2：患者女性，42岁，已婚。因“体检发现结肠息肉1d”入院收入普外科。病人长期便秘，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐及黑便。有痛经及肛门坠胀感，无性交痛。外院肠镜检查示：距肛门10cm～13cm见新生物，环1/2周生长，表面不平(图1B)。内镜诊断：直肠癌可能大。外院病理示：粘膜组织7块，其中5块为慢性炎症改变，另两块可见异型增生的腺体，考虑腺癌可能性大，建议重取活检。病理会诊外院切片：粘膜内见异型腺体，癌不能排除，建议重取活检。专科检查：直肠指诊未触及肿物。术前未行血清肿瘤标志物检查。行直肠癌根治术，术中所见：直肠中段肠壁缩窄，管壁僵硬，与周围粘连致密，分离直肠前壁见与阴道及子宫、卵巢紧密粘连，间隙消失，见左侧卵巢囊肿，剥离过程中囊内有巧克力样液体流出。

图1 肠镜检查

注：A.乙状结肠粘膜见隆起性肿物，表面见糜烂灶，表面略不平；B.直肠粘膜见新生物，环1/2周生长，表面不平。

1.2 方法手术后标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4μm厚切片，HE染色，光镜观察。选取代表性的蜡块4μm厚切片，免疫组化采用Evision两步法。一抗ER、PR、CD10、CK7、CK20均购自福州迈新公司。

2 结果

2.1 眼观手术切除标本：例1：肠管一段，长4.2cm，一切缘周径5.5cm，另一切缘周径4cm，距5.5cm周径切缘0.8cm、距另一切缘1.1cm肠壁触及一质硬区，面积约：3cm×2.1cm，质硬区切面灰白质韧，正常肠壁结构消失。余粘膜未见明显特殊。例2：送检已切开肠管一段，长11cm，一切缘周径5.7cm，另一切缘周径8.8cm，距5.7cm周径切缘4.5cm、距另一切缘3.5cm，粘膜稍隆起，质硬，面积约：6.8cm×2.5cm，隆起处切面肠壁增厚，最厚处1.6cm，正常肠壁结构消失，呈灰红色，结节状窗花样改变(图2A)。肠周触及淋巴结19枚，直径0.2cm～0.8cm。

2.2 镜检肠镜活检：2例肠粘膜均见异位子宫内膜腺体和间质。例1 送检粘膜组织四块，其中三块粘膜固有层见慢性非特性炎症细胞浸润，另一块粘膜单个腺体部分被异位子宫内膜腺体替代，呈乳头状结构(图2B)。例2送检粘膜组织7块，其中6块粘膜固有层见慢性非特性炎症细胞浸润，另一块粘膜小灶见异位子宫内膜腺体，腺腔不规则扩张。异位子宫内膜腺体衬覆柱状上皮细胞，核卵圆形，细胞无分泌现象，部分细胞有纤毛(输卵管上皮)化生，腺体周围围绕间质细胞(图2C)，间质细胞胞浆宽，成片分布，部分间质出血。

图2 肠粘膜子宫内膜异位症

A.大体，肠粘膜稍隆起，肠壁质硬，切面肠壁增厚，肠壁紊乱呈结节状窗花样改变。B.肠粘膜活检，例1肠粘膜单个腺体部分被异位子宫内膜腺体替代，呈乳头状结构(HE，×40),子宫内膜腺体衬覆柱状上皮细胞，核卵圆形，细胞无分泌现象；部分细胞有输卵管上皮(纤毛)化生(右上角HE，×200)。C.肠粘膜活检，例2肠粘膜固有层见小灶异位子宫内膜组织，腺腔不规则扩张(绿箭头)；内膜腺体周围围绕内膜间质细胞，间质细胞胞浆宽，成片分布(黄箭头)，部分间质出血(红箭头)(HE，×100)。D.例2手术切除标本，肠粘膜固有层内异位子宫内膜腺体及部分间质细胞表达ER(IHC，Evision，×200)。

例1肠镜活检免疫组化切片异位腺体消失；例2肠镜活检免疫组化染色结果：异位腺体CK7、ER、PR均为阴性，周围间质细胞CD10弱阳性。

手术切除：两例均行手术切除治疗，组织学显示：异位子宫内膜组织弥漫散在侵犯肠壁全层，异位组织主要位于粘膜下层及固有肌层，在粘膜下层及浆膜下的病灶易引起周围纤维反应，粘膜层仅见小灶性异位组织穿插在肠粘膜组织中。免疫组化染色结果：异位子宫内膜腺体及部分间质细胞ER(图2D)、PR阳性，周围间质细胞CD10阳性。例2见淋巴结受累(6/19)。

2.3 随访病例1随访5年，病例2随访2年，均无肠道病变复发。

3 讨论

肠道子宫内膜异位症占所有子宫内膜异位症的12%[1]。异位的子宫内膜出现在肠道浆膜、固有肌层和/或粘膜下层可直接诊断，而其侵犯肠粘膜时，诊断非常困难，尤其是肠镜活检，目前国内罕见相关报道。本文报道2例，并复习相关文献，以期提高对其认识，并尽可能在术前正确诊断，为患者个性化治疗提供理论依据。

3.1 发病机制子宫内膜异位症发病机制还不清楚，已经提出多种学说。如经血逆流种植腹腔浆膜，进而侵袭实质脏器[2]。朗景和等[3]提出在位内膜细胞逆流至盆腔中，引起子宫直肠陷凹等部位的继发炎症反应，直肠窝深部的病灶黏连覆盖，这些病灶可进一步向阴道穹窿或直肠壁浸润。以上这两种机制均可以解释肠道子宫内膜异位症主要局限在肠道浆膜及固有肌层。另外还有多潜能体腔上皮化生、Müllerian遗迹分化或迁移学说被提出，但均不能完全解释临床上多种类型子宫内膜异位症的发病。近期有一个发现：大多数子宫内膜异位病灶表现为单克隆性，某些类型子宫内膜异位症(深部浸润型子宫内膜异位症)具有显著的单克隆性[4]。异位子宫内膜的单克隆性可能与异位子宫内膜恶变相关，还待进一步研究证实。另外，肠道子宫内膜异位症是否可能继发于子宫次/全切除术，文献尚未见相关报道。本文报道例1患者既往有次全切子宫手术史。

3.2 临床表现、肠镜观察肠道子宫内膜异位症常伴有盆腔子宫内膜异位症，可累及肠道任何部位[5]，以直肠及直乙交界为主，占肠道发生的93%[6]。本文报道2例分别为乙状结肠和直肠。根据累及肠道的部位和肠壁程度的不同，临床表现不同。肠粘膜子宫内膜异位症临床表现主要为便血、腹部包块、肠梗阻，其次阵发性下腹痛、里急后重、腹泻、排便习惯改变[7-8]等。本文报道例1患者有间断便血史，例2有痛经及肛门坠胀感。文献报道多数患者临床表现并不表现为周期性。肠镜观察：大部分粘膜完整，部分粘膜有充血、水肿、糜烂或浅溃疡形成，有时可见炎性息肉，偶见粘膜下层暗紫色出血斑，少数见粘膜隆起，导致肠腔狭窄。本文报道的2例肠镜下见隆起性病变/新生物，例1表面见糜烂。

3.3 病理学特征肠道子宫内膜异位症累及肠粘膜时，肠镜活检病理诊断多为粘膜慢性炎症，仅有少数活检可见子宫内膜异位症特征表现：子宫内膜腺体和/或间质。能取到特征性病变组织者明确诊断不难。Jiang等[8]描述15例肠粘膜子宫内膜异位症患者，其粘膜改变主要表现为：(1)肠粘膜表面上皮被子宫内膜腺体替代；(2)肠粘膜腺体与子宫内膜腺体杂合；(3)子宫内膜腺体混杂在肠粘膜腺体间。腺体周围围绕子宫内膜间质细胞，间质可见出血、水肿改变。子宫内膜腺体上皮腔缘可呈轻度锯齿状，且不规则，衬覆单层上皮，细胞呈高柱状伴有雪茄形增长的核，胞质嗜酸，无细胞分泌现象，可见纤毛(输卵管上皮)化生，还可见鳞化等其它化生改变，或腺腔明显扩张，衬覆上皮变扁。本文报道2例肠镜活检组织分别表现为肠粘膜与子宫内膜腺体两种腺体混杂，其周围均可见子宫内膜间质。免疫组化染色结果：异位腺体CK7、ER、PR弥漫强阳性，异位间质细胞CD10阳性，残存肠粘膜腺体CK20阳性。Abrao等[9]观察肠道子宫内膜异位症切除标本的淋巴结侵犯，发现当异位症病灶侵犯深度超过1.75cm时，所有病例的淋巴结都受到影响。其淋巴结侵犯与异位病灶的浸润深度有关。本文报道例2切除标本见淋巴结受累，肠道浸润深度2.1cm。

3.4 鉴别诊断肠道子宫内膜异位症通常侵及肠壁全层，但主要分布在粘膜下层及固有肌层，肠粘膜很少累及，即使累及肠粘膜，异位病灶一般很少且小，因此肠镜活检常常不能取到异位子宫内膜，即使活检取到异位组织，往往因为异位组织极少(本文报道2例均仅见个别异位腺体)，或其形态易与肠腺瘤/低级别异型增生混淆，而导致漏诊或误诊。同在位内膜组织一样，异位内膜也可发生化生。本文报道2例均见异位子宫内膜腺体输卵管上皮化生，文献报道显示输卵管上皮化生是异位子宫内膜腺体普遍存在的一种改变，其它化生少见，故这种化生性改变可作为异位子宫内膜组织可靠的诊断线索。诊断困难的肠镜活检病例，免疫组化能辅助鉴别诊断。本文报道2例，例1免疫组化切片时异位腺体消失，例2免疫组化异位腺体均为未表达CK7和ER、PR，间质细胞CD10弱表达。例2免疫组化假阴性原因分析：例2肠镜活检为外院会诊病例，可能与标本固定有关。多数子宫内膜异位症病例均包含子宫内膜腺体和间质，但是有少数病例只见子宫内膜间质，即所谓的“间质子宫内膜异位症”[10]，肠镜活检粘膜层见梭形细胞增生，需首先排除胃肠道常见梭形细胞肿瘤，必要时免疫组化标记有助于鉴别。在子宫内膜异位症诊断中，识别出特征性的固有间质或间质出血及吞噬含铁血黄素的巨噬细胞或无重度非典型性腺体是一个重要的诊断线索[11]。所以对于育龄妇女有肠道病变者，需考虑到除外肠道子宫内膜异位症的可能，尤其在以下情况时(1)出现便血伴有梗阻；(2)出现肠道症状，伴盆腔子宫内膜异位病史；(3)术中发现肠道浆膜面与子宫及附件黏连。并尽可能做到术前或术中能明确诊断或提示肠道子宫内膜异位可能，为临床针对不同年龄患者的需求及是否伴有其它部位子宫内膜异位，制定个性化手术方案提供理论依据。异位的子宫内膜腺体恶变为肠道原发子宫子宫内膜腺癌时，需与肠道腺癌鉴别，因为二者的术后治疗方案不一样，前者激素治疗有效，后者化疗有效[8]。

3.5 治疗及预后子宫内膜异位症具有侵袭性和复发性，并有恶变潜能，已成为难治之症。肠道子宫内膜异位症的治疗是全身子宫内膜异位症治疗的一部分，其治疗需要考虑患者是否同时存在盆腔子宫内膜异位症病灶，并根据患者的年龄、病变侵袭程度、患者对生育要求等情况综合考虑，采取相应治疗方案。肠道子宫内膜异位症治疗以手术切除为主。手术原则：最大限度切除所有病灶，以其达到缓解症状，预防复发。由于切除不彻底而导致术后疼痛的复发率非常高，目前越来越多的学者提出根治性子宫内膜异位症病灶切除。若能术前明确诊断，可考虑先激素治疗，使异位病灶萎缩，有利于手术彻底切除，减少复发。术前不能明确诊断者，术中常规快速病理检查，以避免不必要的扩清术或恶性肿瘤切除不彻底。

手术切除虽然能切除肠道子宫内膜异位病灶，但手术并发症的发生，如腹腔内出血、吻合口瘘、盆腔感染等可直接影响患者的预后及生存质量。有文献报道卵巢外子宫内膜异位症相关癌瘤常在子宫内膜异位症根治手术后发病，且恶变与进展均已不再依赖雌激素，治疗极为棘手。因此，临床应重视子宫内膜异位症病人的术后随访，及时发现恶变征象。