急性肾动脉栓塞1例报告及文献复习

燕 慧，梁 冰，郦忆文

(蚌埠医学院第一附属医院全科医学科，安徽 蚌埠 233000)

肾动脉栓塞(renal artery embolism，RAE)是指肾动脉或其分支被栓子阻塞，导致肾组织缺血、坏死。急性肾动脉栓塞在临床上少见且症状不典型，与急腹症和肾结石症状相似，在疾病早期很难做出诊断，故容易误诊或延误诊断。虽然近几年有关报道有所增多，但对该病的认识仍存在多方面欠缺。本文就我院收治的1例患者作一报道。

1 临床资料

患者男，73岁，以“胸闷4d，左腰部疼痛1d”为主诉入院。患者4d前无诱因出现胸闷，无胸痛，无咳嗽、咳痰，就诊于某县人民医院，诊断为(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病；(2)高血压II级，很高危”，给予降压、调脂治疗。住院期间患者突发左腰部疼痛，持续性钝痛，放射至左上腹及会阴部，疼痛与体位变化无明显关系，伴头痛、头晕，心悸，烦躁不安，无恶心呕吐，无发热，无少尿。查腹部立位平片显示：膈下无游离气体，未见气液平面。予以暂禁食水，家属为求进一步治疗来我院，门诊以“腹痛原因待查”收住，病程中患者未进食，昨日解正常大便1次，小便正常，近期体重未见明显变化。既往有“高血压病”7年，“冠状动脉粥样硬化性心脏病”7年余。入院体格检查：T：36.3℃，P：98次/min，R:26次/min，BP：246/112mmHg。查体：心率110次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹部外形正常，腹壁静脉无曲张，未见手术疤痕，肠鸣音正常，5次/min,腹软，左上腹轻度压痛，未及反跳痛，余无压痛及反跳痛。左肾区皮肤无红肿，触痛(+)、叩击痛(++)。辅助检查：胸部正位片(县医院)：心肺未见异常。腹部立位平片：膈下无游离气体，未见气液平面。床旁心电图(我院)：(1)心房纤维颤动；(2)左心室高电压；(3)V4-V6 ST-T段压低。血常规(我院急查)：白细胞计数：15.0×109/L，中性粒细胞86.6%。急查生化常规示(我院)：天门冬氨酸氨基转移酶85μmol/L、直接胆红素8.6μmol/L，乳酸脱氢酶(Lactate Dehydrogenase，LDH)1092μmol/L，肌酐172μmol/L，尿素14.20 mmol/L，C反应蛋白19.68 mg/L。就诊首先考虑急腹症及泌尿系结石可能，行肝胆胰脾+泌尿系超声：脾脏显示不清，肝胰不大，双肾未见明显积水和结石。综合患者体征及辅助检查分析：患者左肾区叩击痛(++)，左上腹痛，病因未明，腹部立位平片、肝胆胰脾+泌尿系超声未见明显异常，血压246/112mmHg，左肾区触痛(+)、叩击痛(++)，床旁心电图：心房纤维颤动，为排除主动脉夹层，行全腹部CT平扫+增强，进一步明确诊断。全腹部CT平扫+增强：左肾中上部低密度灶，增强扫描后无强化，左肾梗死可能。见图1。泌尿外科及血液外科急会诊分析：患者腹痛超过6h错过取栓时间窗，年龄较大，有冠心病、脑梗死等基础疾病，手术风险较大，手术取栓有导致栓子脱落再次引起其他部位栓塞可能，暂保守治疗。心内科会诊意见：予以前列地尔静脉滴注抗血小板聚集，低分子肝素钙抗凝。后一周内患者偶尔出现左腰部钝痛，持续时间短，无发热，无咳嗽咳痰，无尿频、尿急，进少量流食。复查泌尿系超声：左肾实质内见18×25以上片状高回声数个，以中上部为主，边界欠清，彩超未见明显血流信号，尿常规：(尿化)蛋白质阳性(+)，(尿化)隐血阳性(+++)，(沉渣)细菌8个/μL。加用抗生素抗感染，余治疗同前。10日后血压稳定，疼痛缓解，主动脉弓-两侧股动脉CTA示：左肾梗死可能，胸腹主动脉及两侧髂总动脉多发硬化斑块影，两侧肾动脉起始段管腔狭窄，右肾肾小球滤过率(Glomerular Filtration Rate GFR)24.21mL/min，外科会诊建议右侧肾动脉支架植入，术后半月随访患者右肾GFR 59.71mL/min，症状较前好转出院。

图1 腹部增强CT

注：左肾动脉腔内造影剂充盈缺损，左肾片状低密度影。

2 讨论

肾动脉栓塞在1856年由Traube首次报道。2004年有学者[1]报道了44例房颤继发肾梗死病例后肾动脉栓塞逐步为临床所认知。肾动脉栓塞发生率低，Korzets Z等[2]学者在36个月的观察期内发现急性肾梗死的发生率仅为0.007%。2009～2013年Tasuku Nagasaw[3]学者回顾性的、观察性的研究发现，急诊室患者中左肾动脉栓塞占70%，右肾动脉栓塞占18%，1个月和1年死亡率分别为9%和15%。肾动脉栓塞主要由其他部位的栓子脱落栓塞所致，肾动脉栓塞的栓子主要来源于心脏，如心房颤动或心肌梗死后附壁血栓、风湿性心脏病、换瓣术后血栓等，尤其是房颤后左心房内栓子脱落多见，但也可来源于心脏外。动脉血栓形成危险因素包括抗磷脂抗体和狼疮抗凝剂，其他高凝状态包括抗凝血酶缺乏、亚甲基四氢叶酸还原酶突变和高同型半胱氨酸血症。此外，感染性和炎性状态，如多动脉炎结节，大动脉炎、白塞病也与肾动脉血栓形成有关。

肾动脉栓塞在临床上是否出现症状及症状轻重程度，主要取决于肾梗死程度及范围。小分支阻塞或慢性单侧栓塞由侧枝循环建立及对侧肾代偿，肾功能可以正常，患者可不出现症状或症状较轻。而主干或大分枝阻塞常诱发肾梗死，引起剧烈的腰痛、脊肋角叩痛、血尿、蛋白尿。相关数据表明发生胁腹痛、腹痛、胸痛等症状的患者占75%，而出现肉眼血尿的患者仅占20%[4]。肾动脉阻塞可引起栓塞综合征，表现为明显的发热、疼痛、恶心呕吐，并且持续几天。60%患者因肾缺血肾素分泌增多，引发高血压。血清LDH水平可用于肾动脉栓塞预测，而诊断依据影像学检查。WinzelbergGG等学者在研究中发现[5]，LDH水平升高被认为是栓塞的一个筛查指标，并且提出肾梗死时LDH通常是升高的。M Raghavendran学者也表明血清LDH水平可用于急性肾动脉栓塞预测。LDH低水平升高时可能是肾动脉栓塞，严重高水平的LDH通常表明患者肾脏出现严重的梗塞[6]。肾梗塞早期诊断首选增强CT。增强CT可显示肾动脉血栓相应供血区域肾实质缺血[7]，并且具备特征性表现：三角形或楔形低密度影[8]。肾动脉栓塞的金标准是血管成像，由于射线辐射量较多，一般不作为筛查的首选方法。

肾动脉栓塞治疗上可采取抗凝、溶栓、取栓[9]。肾缺血的耐受时间为60～90min，如果能在3h内行溶栓治疗，血管再通后肾功能恢复较好[10]。但目前对溶栓的时间窗还存在争议。

本文病例提示，对于出现不明原因的腰背部疼痛者并发顽固性高血压的患者，排除急腹症和肾结石，应有考虑可能为肾动脉栓塞的意识，如果并发危险因素，如房颤且LDH升高时，应考虑肾动脉栓塞的可能性。早期进行双肾CT平扫+增强，早期诊断，避免误诊和延误诊断，为恢复肾血流和挽救肾功能争取宝贵时间。