胫骨平台骨折术后感染的病原学及危险因素分析

刘理博

(佛山市南海经济开发区人民医院，广东 佛山 528000)

胫骨平台是发生骨折较为常见的部位，由于骨折累及膝关节面，多需要内固定手术恢复胫骨平台的正常形态，恢复膝关节的正常功能。双钢板内固定术是治疗胫骨平台骨折的常用术式，手术效果良好，且术后骨折移位、钢板断裂、膝关节畸形等严重并发症的发生风险较小[1]。但胫骨平台骨折局部关节面、软组织损伤、出血较严重，且手术需要操作范围较大，术后感染风险较高，甚至可能并发骨髓炎而影响手术效果[2]。因此，强化胫骨平台骨折术后感染的防治措施，提高术后感染的防治效果对保证手术效果有重要意义。及时了解胫骨平台骨折术后感染的病原菌分布及耐药性情况可为经验性用药方案的选择提供理论依据，同时，术后感染危险因素的总结也是预防策略制定的重要依据。本研究探讨胫骨平台骨折术后感染的病原菌分布、耐药性及其危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年1月至2018年6月间我院收治的90例胫骨平台骨折的患者。纳入标准：(1)确诊胫骨平台骨折；(2)同意手术治疗；(3)临床资料完整。排除标准：(1)合并其他部位骨折；(2)合并恶性肿瘤、肝肾功能衰竭等重大疾病；(3)术前已存在感染；(4)合并自身免疫性疾病等免疫功能异常。其中，男性有56例，女性有34例，患者年龄21～82岁，平均年龄为(42.21±6.91)岁，交通事故伤46例，高处坠落伤21例，钝器击打伤20例。参照《医院感染诊断标准》[3]，将发生术后感染的30例为A组，其余60例为B组。上述患者均由我院同一手术团队完成钢板内固定术，术后均给予术口换药、功能锻炼等常规措施。

1.2 研究方案

1.2.1 病原菌及炎症因子的检测 采集A组患者创面分泌物进行病原学检测。菌种鉴定采用VITEK-32全自动微生物鉴定系统(购自法国梅里埃公司)，药敏试验采用K-B纸片法。两组患者均采集外周静脉血检测CRP、TNF-α、PCT。CRP、TNF-α、PCT的检测均采用酶联免疫吸附测定法。

1.2.2 收集临床资料 调查患者的性别、年龄、糖尿病、骨折类型、手术时间、遗留死腔、联用抗生素、住院天数等可能成为危险因素的资料。

1.3 观察指标分析胫骨平台骨折术后感染的病原菌分布及耐药性；对比两组患者CRP、TNF-α、PCT的水平；通过多因素Logistic回归分析胫骨平台骨折术后感染的危险因素。

1.4 统计学分析采用SPSS 21.0统计学软件分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，对比采用t检验，计数资料采用率(%)表示，对比采用卡方检验，多因素Logistic回归分析危险因素，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 病原学检测结果共检出36株病原菌，革兰阳性菌21株(58.33%)，革兰阴性菌15株(41.67%)。主要病原菌：金黄色葡萄球菌(38.89%)、溶血葡萄球菌(16.67%)、大肠埃希菌(16.67%)，见表1。

表1 病原学检测结果分析

2.2 耐药性分析大肠埃希菌、铜绿假单胞菌对亚胺培南、替考拉宁、利奈唑胺的耐药率为0。金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌对替考拉宁、万古霉素的耐药率低于10%。见表2、表3。

表2 主要革兰阴性病原菌的耐药性分析

表3 主要革兰阳性病原菌的耐药性分析

2.3 两组患者CRP、TNF-α、PCT的对比A组的CRP、TNF-α、PCT均显著高于B组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者CRP、TNF-α、PCT的对比

2.4 两组患者相关临床资料的对比A组年龄≥70岁、合并糖尿病、开放性骨折、手术时间≥3h以及遗留死腔的比例均显著高于B组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者相关临床资料的对比[n(%)]

2.5 胫骨平台骨折术后感染的危险因素分析年龄≥70岁、合并糖尿病、开放性骨折、手术时间≥3h、遗留死腔是胫骨平台骨折术后感染的危险因素，(P<0.05)，见表6。

表6 胫骨平台骨折术后感染的多因素Logistic回归分析

3 讨论

胫骨平台骨折是常见的膝关节骨折类型，可严重影响患者的膝关节正常功能。对于发生平台塌陷、骨结构爆裂等的患者，常常需要通过手术治疗以恢复胫骨平台的正常结构，恢复患者的下肢活动功能。双钢板内固定术治疗胫骨平台骨折效果良好，但术中软组织剥离的范围较大，术后存在局部皮肤软组织坏死、感染的风险。相关调查显示，胫骨平台骨折钢板内固定术后感染的发生率接近10%，而开放性骨折患者的术后感染率更高，可超过20%[4-5]。术后感染可增加患者的医疗支出，影响手术效果，甚至导致手术失败。胫骨平台骨折钢板内固定术后感染的防治应当包括针对性的预防策略以及发生感染后合理的抗感染治疗。临床上，病原学检测结果回复常需要1周左右的时间，因此，早期的抗感染方案常需要以经验性用药为指导，这就需要定期更新病原学的检测结果，以更好的指导临床抗感染方案的选择。本研究对胫骨平台骨折术后感染病原学和危险因素的探讨有利于临床整体防治措施的制定提供参考。

本研究术后感染的病原菌主要为金黄色葡萄球菌为主的革兰阳性菌，这与唐旭东等[6]的调查报告相似。耐药性分析显示，病原菌对多种抗生素表现出一定的耐药性，其中左氧氟沙星对主要病原菌的敏感性较好，根据这一研究结果，左氧氟沙星可作为治疗术后感染经验性抗感染治疗的首选药物。亚胺培南、替考拉宁、万古霉素虽然均具有良好的抗菌敏感性，但仅适用于严重感染病例，不应作为常规抗菌用药使用。另外，除了经验性用药外，病原学检测也应受到足够的重视，在开始应用抗菌药物以及感染病情变化的时候，均需要及时留取相应的标本检测病原体，并根据病原学检测结果调整抗感染方案，有助于提高抗菌效果，同时减少耐药菌株的产生。CRP、TNF-α、PCT均是反应机体炎症反应的重要指标，且CRP反应了机体非特异性炎症反应的水平，PCT则提示细菌性感染的存在与否[7-8]。A组患者炎症指标均显著高于B组，这说明感染的发生可显著提高患者机体炎症指标的表达。上述炎症指标的结果回复时间短，相对于病原学检测更能够为感染的早期临床诊断提供依据，因此，术后炎症指标的检测有助于感染的早期诊治，降低延误诊治、感染恶化的风险。

高龄是多种感染性疾病的危险因素。高龄患者在创伤、手术等应激源的刺激下，加上自身脏器功能减退，术后容易发生免疫功能紊乱，抵御和清除病原菌的能力下降，更容易发生感染[9]。范艳霞等[10]的研究也证实，术后应激反应与免疫抑制的程度有相关性，且老年手术患者术后更容易出现免疫抑制。糖尿病是多种感染性疾病发生相关[11]。持续的高血糖状态有利于病原菌的侵袭和定植，且高血糖毒性可干扰免疫系统的功能，不利于病原菌的清除和感染的控制。多项临床研究均证实，糖尿病是医院感染发生的危险因素[12-13]。开放性骨折患者由于皮肤破损，皮肤屏障功能的破坏降低了抵御外界细菌入侵的能力，创面局部更容易发生感染。同时，由于局部血管的损伤，影响局部组织的血液供应，容易造成局部组织的缺血性坏死而为细菌的侵袭提供有利条件[14]。此外，长时间创口暴露于外界环境中，包括长时间的手术均可增加了骨折术后感染的风险。遗留死腔可为病原菌定植创造良好的条件，增加术后感染的风险[15]。因此，手术操作过程中应当尽可能减少对周围软组织的剥离，彻底清除坏死组织及异物等，同时仔细缝合术口，尽量避免遗留死腔，以降低术后感染的发生风险。

综上所述，革兰阳性菌为胫骨平台骨折术后感染的主要病原菌，高龄、糖尿病、开放性骨折、手术时间长、遗留死腔可增加术后感染的风险。