经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效评价

蔡志刚 郭氧 穆臣会

[摘要] 目的 分析并评价经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效。 方法 选择我院接收的腰椎间盘突出症患者82例作为研究对象，按不同治疗方法将患者分为两组：对照组41例，给予小切口开窗手术治疗;研究组41例，给予经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗，观察比较两种治疗方法的临床效果。 结果 研究组治疗总有效率（97.56%）略高于对照组（92.68%），但差异无统计学意义（P>0.05）;研究组患者手术指标（手术时间、住院时间、术中出血量）均优于对照组;且研究组术后1 d及术后3个月的VAS评分均较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效理想，且具有较其他术式创伤更小、恢复更快等明显优势，故该术式具有显著的临床推广价值。

[关键词] 腰椎间盘突出症;经皮椎间孔镜下髓核摘除术;小切口开窗手术;VAS评分

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）18-0076-04

[Abstract] Objective To analyze and evaluate the efficacy of percutaneous transforaminal nucleus pulposus removal in the treatment of lumbar disc herniation. Methods A total of 82 patients with lumbar disc herniation received in our hospital were selected as the study subjects. The patients were divided into two groups according to different treatment methods including 41 patients in the control group treated with small incision fenestration， 41 patients in the study group treated with percutaneous transforaminal nucleus pulposus removal. The clinical effects of the two treatment methods were observed and compared. Results The total effective rate of treatment in the study group was 97.56%， which was slightly higher than that of the control group （92.68%）， no statistical significance （P>0.05）. The surgical index （operative time， hospitalization time， intraoperative blood loss） of the study group was better than that of the control group. The VAS scores of the study group were lower than those of the control group at 1 day after operation and 3 months after operation， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion Percutaneous transforaminal nucleus pulposus removal is an effective treatment for lumbar disc herniation， and it has obvious advantages such as less trauma， and faster recovery over other surgical methods. Therefore， the surgical method has significant clinical promotion value.

[Key words] Lumbar disc herniation; Percutaneous transforaminal nucleus pulposus removal; Small incision fenestration; VAS score

腰椎間盘突出症是指腰椎间盘退行性改变，或外伤造成纤维环破裂，髓核于破裂处脱出，压迫腰椎神经所引起的放射性疼痛[1]。腰椎间盘突出症临床表现为腰及下肢一侧或是双侧酸麻胀痛，发病人群多集中于中老年人，有着较高的发病率，且病程较长，治疗后易复发，严重影响患者的身心健康及生活质量[2]。手术为腰椎间盘突出症首选治疗方法，尤其是微创手术，在临床上有着广泛的应用。本研究旨在评价经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效，通过为两组腰椎间盘突出症患者分别实施小切口开窗手术治疗及经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗，分析其治疗总有效率、手术相关指标及VAS评分，从而明确腰椎间盘突出症理想的手术治疗方式，为临床提供有效参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年7月～2018年7月期间在我院进行治疗的82例腰椎间盘突出症患者为研究对象，根据不同的治疗方法分为对照组与研究组，每组41例。纳入标准：已确诊为腰椎间盘突出症，生命体征稳定，可进行有效的交流与沟通，经正规保守治疗3个月无效;患者及家属知情并同意治疗，并签署同意书。排除标准：有手术禁忌证者;有严重心肝肾等脏器病变者;患有其他骨科慢性疾病、腰椎管狭窄、腰椎不稳者;不愿配合此次研究者。两组基本资料：研究组41例患者中，男23例，女18例，年龄21～68岁，平均（47.28±5.32）岁;病程1～7年，平均（3.76±1.43）年;病变节段：L3～4 4例，L4～5 20例，L5～S1 17例。对照组41例患者中，男24例，女17例，年龄22～79岁，平均（48.32±5.39）岁;病程2～8年，平均（3.89±1.46）年;病变节段：L3～4 4例，L4～5 21例，L5～S1 16例。两组患者一般资料比较，差异无统计意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组：给予小切口开窗手术治疗，首先对患者进行全身麻醉，取俯卧位，并消毒好铺巾;然后通过C型臂X线定位椎骨病灶，于脊柱正中取纵向切口，长度约4～5 cm，逐层切开腰背筋膜，使用骨膜剥离器沿椎棘突剥离椎板间隙及下缘的骶骨棘突肌肉[3]。其次，拉开切口，建立操作通道，显露病灶间隙上下椎板、小关节突出，使用咬骨钳咬除椎板间隙，咬除的位置为起始上下椎板缘和关节突内侧的1/3处，使其变成圆形骨窗，同时游离黄韧带，并咬除与骨窗相对应的窗口，显露出神经根和硬脊膜，并将其保护，确定突出椎间盘病灶，切开后纵韧带和椎间纤维环，彻底摘除髓核[4-5]。最后，冲洗切口，止血，逐层缝合，结合患者的情况放置引流管[6]。

研究组：给予经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗，首先给予患者实施局部麻醉，取俯卧位，结合影像学结果以及骨性标志判断位置，并在体表实施标记，实施常规铺巾消毒[7]。以标记为基础，在病灶侧棘突旁8～15 cm，插入定位导针，向椎尾方向倾斜，大约15°～45°，结合触感，判断病变椎间盘的下一椎体上关节突，并置入定位针。通过C型臂X线定位，以导针为标线，取纵向切口，大小约0.8 cm，切口深入筋膜，通过导针采取逐级插入的方法，实施套管扩张，如遇到关节突阻挡，则以环锯锯除上关节突基地，建立内镜通道，在连续液体冲洗下，通过椎间孔镜来观察与辨识椎管内组织，对部分黄韧带进行咬除，并探查走形神经根及硬膜囊，确认为突出髓核组织后使用配套的不同大小型号的髓核钳和髓核剪切除并取出突出、脱出或游离的髓核组织，探查和松解神经根。最后用低温消融射频机行纤维环撕裂口的皱缩与成形术，反复冲洗残存的髓核组织、射频止血。术后注射7 mg复方倍他米松注射液至椎间孔内，将外套管拔除，对切口进行縫合，采用无菌辅料包扎[8]。

1.3 评价指标

（1）观察两组患者的临床治疗效果，可采取改良MacNab[9]标准来评估，判断标准：经治疗，患者病状已消失，下肢感觉运动与肌力正常，股神经牵拉试验或直腿抬高试验（-），则为痊愈;经治疗，患者病状显著缓解，股神经牵拉试验或直腿抬高试验（-），则为显效;经治疗，患者病状有改善，股神经牵拉试验或直腿抬高试验（+-），则为有效;经治疗，患者病状无改善，股神经牵拉试验或直腿抬高试验（+），则为无效。总有效率为痊愈、显效、有效例数的所占比。（2）对比两组患者手术时间、术中出血量、住院时间等指标。（3）比较两组患者手术前后的VAS评分情况，术后包含术后1 d、3个月、6个月等，分值越高表明该组手术效果越差。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行数据处理，计数资料用%表示，采用χ2检验;计量资料用（x±s）表示，采用t检验，组内不同时点计量资料比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

研究组治疗总有效率为97.56%，对照组治疗总有效率为92.68%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组患者手术指标情况比较

研究组患者手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量较对照组少，两组对比，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者手术前后的VAS评分比较

两组患者手术前、手术后6个月的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后各时点VAS评分均较手术前降低（P<0.05），且研究组术后1 d、3个月VAS评分分别较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

腰椎间盘突出症属现今临床骨科中最为常见的疾病之一，由于椎间盘劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出而刺激、压迫神经会引起一系列令患者不适的症状。研究资料显示，腰椎间盘突出症患者有95%以上出现腰痛，临床表现为持续性腰背部钝痛，平卧时症状减轻，站立时疼痛加重，原因是变性的髓核进行椎体内对邻近组织造成机械性压迫引起;严重者剧痛难忍，必须卧床休息，这是由于患者椎体内邻近组织如神经根等已出现缺血、瘀血等炎症所致。腰椎间盘突出还会引发瘫痪，如发生在L1～L3的高位腰椎间盘突出症，虽然这类患者比例不大，但发生瘫痪机率较高;中央型腰椎间盘突出症由于腰椎间盘突出压迫马尾神经而引起大小便失禁和鞍区感觉障碍。可见，腰椎间盘突出症如治疗不及时或方法不当会引发严重后果。而随着医疗技术的不断发展，微创治疗技术被广泛应用在各种疾病的治疗中[10]。经皮椎间孔镜下髓核摘除术是一种脊柱微创手术，其具有创伤小、疗效佳、恢复速度快、并发症少等特点[11]。在腰椎间盘突出症的治疗中实施经皮椎间孔镜下髓核摘除术，采用解剖工作通道，实现真正意义上的微创理念，既能彻底摘除退变髓核，又能直接切除椎管突出部位，直接减压脊髓与神经根，具有显著的疗效[12]。经皮椎间孔镜下髓核摘除术不仅能够彻底摘除退变髓核，还能够直接切除椎管突出部位，使患者脊髓和神经根达到减压的效果，从而消除其腰腿疼痛症状[13]。

李兴艳等[14]学者回顾性分析了278例腰椎间盘突出症患者临床资料，其中142例运用经皮内镜腰椎间盘切除术，136例采用椎板开窗髓核摘除术，而结果显示，两种术式均能有效缓解腰椎间盘突出症患者的症状。而本次研究中，以腰椎间盘突出症的小切口开窗手术治疗与经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗比较，结果显示小切口椎板开窗髓核摘除术（对照组）与经皮椎间孔镜技术（观察组）治疗，两组患者术后6个月总有效率及VAS评分比较，差异无统计学意义。充分提示两种技术疗效相当，此研究也与李兴艳等[14]的研究结果相一致。孙凤龙等[15]学者的研究中，以102例腰椎间盘突出症患者为对象，均采用经皮椎间孔镜技术治疗，结果显示，本组患者临床优良率高达90.2%，提示经皮椎间孔镜技术具有创伤小、术后恢复快等优点。而本研究结果显示，观察组手术时间与住院时间明显短于对照组，术中出血量较对照组少，观察组术后 1 d、3个月VAS评分明显低于对照组，表明经皮椎间孔镜技术创伤性小、疼痛感轻，术中出血量少，大大缩短手术时间，使患者早日康复。此研究结果也与孙凤龙等[15]的文献研究结果相一致。陆龙卫等[16]学者的研究结果显示，采用经皮内镜下行髓核摘除、减压术治疗的32例患者，其手术后临床指标、腰部功能恢复评分等指标均显著优于治疗前。而本次研究结果也显示患者在局麻状态下手术时，其术后可自己进食和翻身，治疗依从性相对较高，对患者术后的康复具有一定的促进作用。患者术后疼痛少，表明经皮椎间孔镜技术创伤引起的疼痛更轻微，本次结果也与相关文献报道结果相一致[16-21]。充分提示了经皮椎间孔镜下髓核摘除术对治疗腰椎间盘突出症患者疗效具十分重要意义。

综上所述，经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效显著，具有创伤小、恢复快等优势，属于腰椎间盘突出症良好的治疗手段，具有广泛的应用价值，值得推广。

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（收稿日期：2019-04-24）