ProTaper、Mtwo、M3三种机用镍钛锉对磨牙根管预备工作长度的影响

孟丹婕，蒋勇，姚莉莉，周一闻

作者单位：1合肥市口腔医院，a综合科，b牙体牙髓一科，安徽 合肥 230001；2安徽医科大学口腔医学院，安徽医科大学附属口腔医院、安徽省口腔疾病研究中心实验室，安徽 合肥 230032

根管预备是根管治疗的关键步骤之一，机用镍钛器械具有柔韧性高，成形效果好等优点，能更加简单、高效的预备根管［1］，目前临床应用较多。研究发现使用机用镍钛器械预备根管时，很多根管在预备过程中由于锥度的扩大，根管壁拉直，会造成根管工作长度的改变［2］。根管工作长度即牙齿冠部参考点到根尖止点的距离。工作长度的不准确可能造成根管预备不足或过度预备，影响根管治疗的效果，本研究就常用的三种机用镍钛根管器械，探讨根管预备中大锥度机用镍钛器械对根管工作长度产生的影响。

1 资料和方法

1.1一般资料统计2016年9月至2017年9月因牙髓或根尖周疾病在合肥市口腔医院综合科就诊的病人，选择需行根管治疗的恒磨牙45例，病人无影响牙髓治疗的系统性疾病，牙周袋≤4 mm，松动度≤I°，告知病人治疗计划，病人知情同意。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

测量根管弯曲度，并对根管弯曲度进行分级，直根管：0～5°；1级弯曲根管：5～10°；2级弯曲根管：10～25°；3级弯曲根管：大于25°。并根据根管弯曲度对根管治疗难度进行分级，根管治疗难度系数为：1＝直根管及1级弯曲根管；2＝2级弯曲根管；3＝3级弯曲根管。以计数最大的牙根作为该患牙的治疗难度系数值。分级依据为2004年四川大学华西口腔医院牙体牙髓科提出的四川大学华西口腔医院根管难度系数临床评估标准［3］。

纳入标准：牙根发育完整；牙体缺损小于1/2；使用10#C锉、15#K锉能顺利通畅根管；根管弯曲度的治疗难度系数为1～2。排除标准：患牙有牙髓治疗史；根管内吸收或外吸收；根管部分钙化或完全钙化；牙根发育未完成；根管形态变异；根管弯曲度治疗难度系数为3或双弯（S形弯曲）根管。

材料：手用不锈钢K锉、C锉（Denstply瑞士），Raypex 5根尖定位仪（VDW德国），ProTaper机用镍钛锉（Dentsply瑞士），Mtwo机用镍钛锉（VDW 德国），M3机用镍钛锉（益锐中国），非标准牙胶尖（Denstply瑞士），EDTA凝胶（Pulpdent美国）。

1.2方法

1.2.1实验分组及操作 （1）将45例患牙采用随机数字表法分为三组，每组15牙，拟在根管预备过程中分别使用机用镍钛器械ProTaper、Mtwo、M3进行根管预备，依据使用的镍钛器械不同分别记为PT组、MT组、M3组。其中PT组为49根管，MT组为52根管，M3组为47根管。（2）所有病人进行根管治疗前拍摄X线根尖片，通过X线根尖片评估患牙牙周及根尖周组织情况，常规局麻下开髓，摘除牙髓，用10#C锉、15#K锉疏通根管，各组按各自操作流程进行根管冠方预备，并去除根管口牙本质，建立直线通道，确定标志点，使用Raypex 5电子根尖定位仪，用15#K锉测量标志点到根尖狭窄的长度，记为L1，作为根管预备的工作长度。（3）各组采用冠向下法，严格遵照各自系统的扭矩和转速，按照操作流程进行根管预备。术中用0.5%次氯酸钠与生理盐水交替冲洗根管，配合使用EDTA凝胶，并使用超声荡洗根管。根据Grossman原则，根尖部主锉号需大于初锉3个ISO标准号，在进行最后一支锉预备之前，使用Raypex 5电子根尖定位仪重新测量标志点到根尖狭窄的长度，记为L2，并以L2作为工作长度进行主锉的预备。每组器械均预备三个磨牙。（4）预备完成后以L2为工作长度，根据主锉型号确定工作宽度和锥度，根管插入主牙胶尖试尖，并拍摄X线片，评价试尖结果。（5）Denstply牙胶尖测量尺最小的计量单位为0.5 mm，使用测量尺对L1和L2进行测量时，器械尖端超过前一个刻度，未达到下一个刻度，均按照前一刻度计量。所有操作均由一名医生完成。

1.2.2评价标准 主牙胶尖长度的评价标准［4］，超出和不足均记为不合格，发生器械分离记为不合格，且不纳入技术资料的统计中。合格：牙胶尖尖端未超出影像学根尖孔，且距离≤2 mm。超出：牙胶尖尖端超出影像学根尖孔。不足：牙胶尖尖端未超出影像学根尖孔，且距离＞2 mm。

1.3统计学方法所有数据采用SPSS 22.0进行统计分析，计量资料采用±s表示，组内前后比较采用配对样本t检验；二分类资料的比较采用χ2检验，多组等级资料的比较采用Kruskal-Wallis H检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组器械在研究过程中均未发生器械分离。三组器械严格按照实验方法预备后拍摄试尖片，结果显示PT组1例，MT组2例，M3组1例不合格，其合格率差异无统计学意义（χ2＝0.399，P＝0.819），因此三组器械均能有效的预备根管。不合格病例均不纳入随后的统计分析中。见表1。

表1 三组器械预备后工作长度L2试尖合格率

各组器械预备前后，根管工作长度发生改变，其改变（L1-L2）差异有统计学意义（P＜0.05），而三组器械对根管工作长度变化的影响差异无统计学意义（χ2＝5.958，P＝0.051），说明后牙根管在预备过程中，三组器械均都会造成根管工作长度的改变，且和器械无相关性。因此使用机用镍钛器械预备根管时，需要在预备过程中核准工作长度。见表2，3。

表2 三组器械预备前后根管工作长度的变化/（mm，±s）

表2 三组器械预备前后根管工作长度的变化/（mm，±s）

组别PT MT M3 L1 19.0±1.7 18.1±1.2 18.6±1.3 L2 18.7±1.6 17.9±1.2 18.4±1.2 t值7.315 3.137 5.630 P值＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

在根管治疗术中，根管预备的目的是根管成形和根管清理，彻底清除根管内感染是技术的核心［5］。根管成形是将根管预备成自根管口到根尖止点直径逐渐减小的管壁平滑的连续锥形漏斗样形状［6］，其生理性根尖孔被认为是根管预备最适当的终止点［7］。因此，按照准确的根管工作长度进行根管预备至关重要。根管工作长度即牙齿冠部参考点到根尖止点的距离。与传统的不锈钢器械相比，镍钛根管器械具有超弹性和极佳的柔韧性，在根管预备中使用大锥度机用镍钛根管器械，不仅使根管成形的效率更高，而且更易得到有利于根管冲洗和充填的形态［8］。因此镍钛根管器械在临床上逐渐被认可并在牙髓治疗中广泛应用。

表3 三组器械对根管工作长度变化的影响/例（%）

研究指出，一些根管尤其是弯曲根管在根管预备后工作长度会发生改变，已有研究证明弯曲根管在进行根管预备过程中，当根管完成冠方预备，直线通道建立完成后，工作长度有可能会减少1 mm甚至更多［9］。樊鹭娟和武云霞［10］的研究证明在根管长度测量前对患牙根管冠部进行预处理可以提高根管测量数值的精确性。

本研究选择临床常用且有代表性的机用镍钛器械，即变锥度的ProTaper，单一锥度的Mtwo，以及国产含有超强记忆合金材质的M3［11］，经过根管冠部预处理后，结合X线根尖片，使用电子根尖定位仪测量初始长度（L1），分别对磨牙根管进行根管预备，并于预备完成后，依照原标记点重新测量工作长度（L2），结果表明三组均出现了差异有统计学意义的根管工作长度变化。而以最终工作长度L2的试尖片示根管预备长度合格率分别为98.0%，96.2%，97.9%，且三组合格率差异无统计学意义，说明冠部预处理之后，根管预备依然会使根管的工作长度发生变化，且重新测量后的工作长度L2是恰当的工作长度。这可能是因为对于磨牙根管，由于其特殊的解剖形态相对比较弯曲，弯曲根管在预备过程中，根管预备器械切削根管壁，使其偏离根管中轴，预备后的根管未维持原根管走向，弯曲根管的根尖1/3变直，弯曲角度会改变，造成预备后工作长度数值短于预备前的工作长度［12］。而对于极弯根管，预备后4～6°的弯曲度减少，在临床上是可以接受的［13］。

导致工作长度丧失的重要原因之一是根管预备过程中的根尖偏移，造成根尖偏移的因素除根管自身解剖因素之外，还包括根管预备器械的性能因素，器械的横截面形态、柔韧性程度、锥度变化等都会影响根尖偏移的程度［14］。研究证明，大锥度镍钛根管器械均具有较好的中心定位能力，能有效的降低预备过程中的根尖偏移［15］，本研究中采用的三组器械，ProTaper成形锉为引导性尖端，即增加切割效率，又不至于引起根管偏移，Mtwo成型锉尖端同样具有引导作用，但其横断面为斜体“S”形，无切削力，柔韧性较好。M3成形锉为CM材质，即经特有技术进行热处理的控制记忆合金，具有超强弹性，已有研究证明M3具有更小的根尖偏移［16］。在本研究中，根管预备长度变化（L1-L2）在三组之间差异无统计学意义。这说明纳入研究的三组器械在根管预备过程中，都能在有效地对根尖部进行根管成形和清理的同时，较好地维持根管的形态。

有学者提出在根管充填前需要再次对根管工作长度进行测量，可能使根管充填效果更佳［17］。但如果在根管预备时工作长度确定不准确，即可导致预备时过度扩锉，当纵向切割超出根尖狭窄部，即根管超预备时，可导致正常根尖狭窄部消失并被拉开，同时，根尖孔远离原始位置，可侵犯牙周膜和牙槽骨，造成诊间急症甚至超填［18］。Marin等［19］报道，对1 200个根管治疗后的根管进行5年后追踪观察随访，发现与根充物距影像学根尖2 mm以内相比较，根充物超出根尖孔即根管超填其预后成功率明显降低。因此，预备后的根管必须具备良好根尖止点，以达到有效良好的根尖封闭的作用［20］，在根管预备过程中，应注意工作长度的核准，避免根管超预备导致狭窄区的丧失。本研究的结果显示，在使用大锥度机用镍钛器械预备根管时，弯曲根管的长度可能发生丧失，在主完成锉预备之前再次测量工作长度，能使主完成锉对根管三维形态进行更加准确的预备，可以及时修正根管长度变化造成的误差，以达到更佳的根管成形、清理和充填效果。