腋窝乳房外Paget病1例

孙青昀 张 静

1 华北理工大学研究生院 ，河北省唐山市 063000; 2 河北省人民医院腺体外科

1 病例资料

患者女，57岁，主因右腋下皮肤破溃于2017年10月收入我院，患者8年前无明显诱因出现右侧腋窝皮肤破溃、瘙痒不适,予药膏外涂(具体不详),疗效不佳,反复发作。查体：双侧乳腺未见异常，右腋下可见一4cm×2.4cm大小皮肤破溃，边界欠清、不整齐，局部略隆起，双侧乳腺未触及明显肿物，双侧腋下未触及肿大淋巴结。胸片无明显异常。双侧乳腺及腋窝淋巴结超声检查无明显异常。肝胆胰脾超声检查无明显异常。破溃处行病理检查示Paget病，上皮下见导管原位癌。临床诊断:右侧腋窝乳房外Paget病。

手术过程：行右腋下皮损切除术，于病灶边界外1cm处梭形切除，深达脂肪层,标记上、下、内、外、底部皮肤切缘送快速冰冻病理，回报切缘未见癌，术后病理回报：(1)(右侧腋下)皮肤Paget病，伴汗腺导管原位癌(图1)，免疫组化染色：CK7(+)，CK20(-)，CK34βE12(-)，CK5/6(+)，P63(肌上皮+)，SMMHC(肌上皮+)。(2)(上、下、内、外、底)切缘未见癌，免疫组化染色：CK7(-)，GCDFP-15(-)。患者术后切口愈合良好，未行化疗、放疗，随访14个月，局部未见复发,右侧腋窝淋巴结无肿大,复查未发现远处转移,未见上肢淋巴水肿、上肢感觉异常、运动障碍等并发症。

2 讨论

1874年James Paget首次报道女性乳腺皮肤上湿疹样外观的皮损，即Paget病。1889 年 Crocker首次报道了发生于男性外生殖器上的Paget病，即EMPD。EMPD是一种少见的恶性程度较低的表皮内腺癌,多见于顶泌汗腺分布丰富的部位，如外阴、阴囊、肛周、腹股沟区、腋窝等处。发病机制还未完全明确, 据文献报道可能为汗腺腺癌表皮转移或特殊类型皮肤原位癌。最常见的症状是瘙痒，还可伴中心性红斑、皮疹、破溃、糜烂、结痂等湿疹样表现，易与慢性皮肤病混淆而进行长期的激素、抗真菌治疗，导致病变范围扩大，且腋窝淋巴管及血管丰富，若癌组织侵犯腋下血管或神经，将增加手术难度甚至丧失手术机会。EMPD还可伴发相应部位内脏的恶性肿瘤，是不良预后因素。EMPD的诊断与鉴别诊断需根据病理学检查，镜下见特征性Paget 细胞，表皮内单个或呈巢状排列的Paget 细胞，胞体大而圆，细胞内含一个大的胞核，胞质丰富而淡染，甚至呈空泡状，且主要集中在表皮基底层。免疫组化染色中，EMPD可由CK7、EMA、CEA、MUC1、CerbB-2、GCDFP-15 等标记。EMPD据免疫表型可以分为两大类型：第1型表达CEA、CK20、MUC1，与远处腺癌有关；第2型表达CK7、EMA、GCDFP-15等大汗腺标记物，可能为皮肤或皮肤附属器癌起源[1]。本例患者皮下见导管原位癌，免疫表型CK7、CK20、GCDFP-15均有表达，属于混合型。鉴别诊断：Bowen病、Paget样日光角化病、浅表性黑素瘤、大汗腺癌、副乳腺Paget病。EMPD对化、放疗不敏感，手术切除是首选治疗方法，扩大切除配合术中冰冻直至切缘阴性，因为 EMPD是一种皮肤浅表肿瘤,一般浸润深度不超过真皮层[2],所以从浅筋膜深面切除肿物可以达到良好的效果，切缘范围既往报道在1～5cm不等，由于EMPD病灶常呈多中心、跳跃式分布，术中冷冻切片假阴性率较高，Tebes等[3]认为切缘的状态不影响自然病程,复发是常见的,关键在于长期随诊和复发后的再切除，并且切除范围越大,创面修复的难度越大，对于腋窝部位患者切除范围过大甚至需要皮瓣移植修复，术后皮瓣挛缩、牵拉而影响上肢外展、前伸等功能，有条件单位可以使用Mohs显微描记手术法，降低假阴性率并缩小手术范围，但即使切缘阴性者也有23%的局部复发率[4]。EMPD发展缓慢，淋巴转移是常见的转移途径，预防性淋巴结清扫临床价值不大[5]，并且对于腋窝处患者增加上肢水肿、感觉异常等并发症机会，若腋窝淋巴结无转移迹象可暂不行腋窝淋巴结清扫术，加强术后随访，若发现复发转移及时手术。物理治疗可联合光动力治疗(Photodynamic therapy，PDT),但是PDT作用深度浅,需反复治疗，对于无法接受手术的患者也有一定治疗作用。其他的替代治疗包括外用氟尿嘧啶、咪喹莫特。目前 EMPD确切的发病率、死亡率尚不清楚，预后取决于多方面因素，包括肿瘤的侵袭性、淋巴结是否转移、有无潜在的内脏肿瘤。

图1 乳房外Paget病患者皮损组织病理像(HE，×40)

EMPD治疗方法多种多样，但局部复发率较高，关键是提高认识，早期发现并结合病理结果及全面体检，避免误诊、漏诊，对于腋窝EMPD患者，手术治疗要兼顾切除范围与上肢感觉及运动动能的保护，术后进行长期随访，早期发现复发或内脏伴发肿瘤，及时治疗，提高生存时间，改善生活质量。