预注麻黄素、间羟胺对剖宫产腰麻后低血压的防治效果及新生儿影响的比较

陈小芬 魏 颖 王 菁 张龙新 周 敏

福建省妇幼保健院麻醉科 福建医科大学附属医院，福建省福州市 350001

剖宫产是最常见的外科手术之一，择期剖宫产术常用的麻醉方式为腰麻。但是低血压是腰麻最常见的并发症，尤其在剖宫产时发生率高达71%[1]。现普遍推荐预防低血压的方法为预防性使用拟交感神经药物，如麻黄素、去氧肾上腺素、间羟胺等α受体激动药，目前研究多为比较麻黄素与去氧肾上腺素静脉预注在剖宫产腰麻低血压中的预防情况，而间羟胺同样作为α受体激动药在临床上的研究却较少，本文拟在择期剖宫产术腰麻时静脉预注麻黄素、间羟胺，旨在探讨二者在预防择期剖宫产腰麻后低血压的效果及对新生儿的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取我院2017年1—12月择期行剖宫产术的60例产妇作为观察对象。纳入标准：(1)身高155～165cm，体质量55～85kg，年龄19～35岁；(2)单胎足月初产妇；(3)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准： (1)合并严重心脑血管疾病；(2)合并高血压或妊高征；(3)胎儿发育不良；(4)存在脊髓麻醉禁忌证；(5)存在相关药物过敏史等。随机分为观察组和对照组，每组30例。本研究经过我院伦理委员会批准，所有患者和(或)家属均知情、自愿参与本研究并签署知情同意书。两组产妇的年龄、身高、体质量、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组产妇一般资料比较

1.2 方法 两组产妇术前均禁饮、禁食6～8h。入室后开放上肢静脉通路(18G留置针)，以200ml/h速度输注乳酸钠林格液，维持静脉通畅。入室后常规进行生命体征监测，每隔2.5min测量无创血压和心率，直到最近3次测量的变异度<10%，基础心率和基础血压为这3个测量值的平均值。麻醉开始前30min静脉输注万汶500ml。产妇均采取左侧卧位，于L3～4椎间隙腰麻穿刺，选用1%罗哌卡因(瑞典AstraZeneca Ab公司，进口药品注册证号：H20140763，规格：10ml：100mg)1.8ml和脑脊液1.2ml的混合液，速度0.1ml/s，随后产妇转为平卧位，并将麻醉平面控制在T6以下。对照组产妇即刻静脉注射麻黄素(沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022412，规格1ml：30mg)10mg，观察组静脉注射间羟胺(北京市永康药业有限公司，国药准字H11020586，规格1ml：10mg)0.3mg，胎儿娩出前间隔1min测量血压。术中收缩压降至基础水平80%以下时，重复注射同剂量升压药，此给药方案一直持续到胎儿娩出。术中出现窦性心动过缓(<60次/min)，静脉注射阿托品0.4mg。术中常规面罩吸40%氧2～4L/min。胎儿娩出后立刻抽取脐动脉血1ml，使用GEM Premier 4000血气分析仪进行血气分析检测。

1.3 观察指标 (1)低血压次数；(2)脐动脉血pH值、碱剩余值(BE)、乳酸值(Lac)；(3)新生儿Apgar评分：出生后1min、出生后5min的Apgar评分；(4)不良反应：恶心、呕吐、寒战等。

2 结果

2.1 两组术中低血压次数比较 观察组低血压发生率为10.0%(3/30)，明显少于对照组的60.0%(18/30)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组新生儿指标(脐动脉血气+不同时段Apgar评分)比较 观察组产妇新生儿脐动脉血pH值、BE值均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组脐动脉Lac值稍低于对照组，但差异无统计学意义 (P>0.05)；两组新生儿出生后1min和5min的Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组新生儿指标比较

2.3 两组产妇术中不良反应比较 观察组产妇恶心、呕吐发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组产妇寒战发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组产妇术中不良反应比较[n(%)]

3 讨论

腰麻因其起效快、肌松效果好、局麻药中毒概率小、局麻药使用剂量小、阻滞成功率高等优点成了剖宫产麻醉的首选。与全身麻醉相比，区域麻醉腰麻可降低母胎不良反应发生率和死亡率[2]，但低血压发生率高达71%，长时间严重低血压会危及产妇和胎儿的安全。因此，剖宫产手术对低血压的防治尤其重要。

目前预防低血压的措施包括液体预扩容、子宫左倾卧位、控制麻醉平面及使用血管活性药物等。血管活性药物产科麻醉指南推荐使用麻黄素[3]，麻黄素为α、β肾上腺素能受体激动剂，因其β受体激动作用，会增加心肌需氧量，甚至引起产妇心律失常[4]，还会直接刺激胎儿β受体，导致胎儿新陈代谢加快，氧耗增加，可能会导致胎儿酸中毒加重[5]。而间羟胺同样兴奋α和β肾上腺素能受体，但其主要兴奋α受体，对β受体作用较弱，较少增加产妇心肌氧耗及胎儿氧耗。

本文结果显示，麻黄素组低血压发生率更高，表明间羟胺用于预防剖宫产腰麻后低血压的疗效明显优于麻黄素。在不良反应方面，间羟胺组恶心、呕吐发生率更低，这可能与间羟胺具有更强的升压效果有关。剖宫产腰麻术中恶心、呕吐发生机制可能是急性低血压导致脑血流灌注减少，诱发短暂的脑干缺血并激活呕吐中枢。李新平等[6]也同样认为，预先输注小剂量间羟胺有利于预防腰麻后低血压及其他不良反应，稳定产妇循环功能，本文结果与其结论一致。

美国妇产科协会已将脐带血血气分析列为诊断围生期窒息的必要指标之一，脐带血血气分析可以反映断脐前胎儿体内的血气及酸碱状态。本文中间羟胺组胎儿脐动脉血pH值、BE值高于麻黄素组，且两组的差异有统计学意义，原因可能是间羟胺对肠系膜血管床选择性收缩作用强于子宫胎盘血管，导致回心血量增加，子宫胎盘灌注提高，改善了胎儿酸中毒。而麻黄素可能由于其易穿过胎盘，直接激动胎儿β受体，增加胎儿基础代谢率，打破胎儿的氧气供需平衡，从而加重胎儿酸中毒。

有研究提示[7]，脐动脉血乳酸是胎儿体内无氧代谢直接产物，并且可以直接从脐动脉血中测量出来，可能是一个更合适的评估胎儿酸中毒的指标。本文结果发现，两组脐动脉血乳酸值差异无统计学意义，这有可能是由于：(1)本研究纳入的均为单胎足月择期初产妇，研究表明新生儿呼吸窘迫发病率与胎龄有关，胎龄越小，发病率越高[8]，因此本次发生新生儿呼吸窘迫的概率相对较小；(2)本文样本量较小，且样本不包括早产儿，而脐动脉血Lac在评估早产儿呼吸窘迫酸中毒预后方面更有其优势，这还需进一步扩大样本量、样本范围来进行研究。

本文两组产妇新生儿1min、5min Apgar评分差异没有统计学意义，这有可能是由于：(1)麻黄素作用时间为60min左右，间羟胺作用时间一般在20min左右[9]，本文从手术切皮到胎儿娩出时间均在15min内，都在这两种升压药作用时间内；(2)胎儿娩出前测量血压间隔为1min，出现血压低于基线水平80%即给予麻黄素或者间羟胺，术中低血压持续时间不超过4min。而低血压持续时间少于2min也不影响新生儿神经行为结果，但超过4min的低血压则明显影响新生儿4～7d的神经行为。

综上所述，预注小剂量间羟胺在预防剖宫产腰麻后低血压效果优于麻黄素，并且对新生儿的影响更小，适合临床上用于预防剖宫产腰麻后低血压。