宫颈提拉缝合联合宫颈环扎在凶险性前置胎盘剖宫产术中发生顽固性出血时的止血效果

游兴文

河南省濮阳市油田总医院妇产科 457001

凶险性前置胎盘(Pernicious placentaprevia) 是指在上一次子宫下段剖宫产瘢痕位置附着的前置胎盘，部分患者同时存在胎盘植入[1]。对于伴有胎盘植入的患者，围术期很容易有出血表现，对患者的生命安全存在严重威胁。当前由于临床剖宫产率逐渐升高，相应升高了凶险性前置胎盘的发生率[2]。凶险性前置胎盘在剖宫产术中很容易出现顽固性出血，患者接受常规止血缝合处理没有明显效果，仍会存在超过1 000ml的出血量，患者剖宫产术中止血难度较大，部分患者只能将子宫切除，所以探讨更有效的止血方法非常重要[3]。本文具体分析宫颈提拉缝合联合宫颈环扎用于这类患者中的止血效果。

1 资料及方法

1.1 基础资料 回顾性分析2016年1月—2017年1月本院凶险性前置胎盘患者70例，依据剖宫产术中止血方式不同分为观察组和对照组，各35例。观察组平均年龄(30.28±5.36)岁，分娩次数(1.15±0.31)次；对照组平均年龄(30.59±5.14)岁，分娩次数(1.20±0.34)次。两组各项基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组利用宫腔填塞术治疗，保持膀胱截石位，实施腰硬联合麻醉，做1个切口在下腹部正中位置，实施子宫下段横切口的剖宫产术，操作中注意不要导致胎盘受损，娩出胎儿后在子宫肌层注射20U缩宫素。进行胎盘剥离，对置入胎盘进行修整，针对宫颈管胎盘附着面的活动出血实施8字缝合。选择消毒纱条在0.5%碘伏中浸透后充分挤干，顺着宫底位置实施S型逐层、紧密填充，注意不要有死腔遗留，一直到宫颈口外侧。针对严重出血患者根据具体情况实施子宫动脉结扎。

观察组实施宫颈提拉缝合联合宫颈环扎治疗，在子宫前壁下段瘢痕部位将子宫肌层切开，通过胎盘打洞形式对子宫基层、羊膜给予刺激，加快胎儿娩出，最大程度把脐血挤入新生儿体内中剪断脐带。完成分娩后选取20U缩宫素实施子宫基层注射，把子宫移出到腹腔以外，把止血带从后向前于穿透阔韧带将子宫环绕，在子宫下段进行捆绑，选择子宫动静脉水平圆韧带内侧阔韧带透明区作为穿刺点，防止双侧附件血流供应受阻。利用2把血管钳钳夹固定，将子宫动静脉血供阻断，最大程度将胎盘剥离下来，对子宫下段切缘进行修剪。将止血带松开，实施宫颈提拉缝合，在宫颈内口伸入组织钳，对宫颈内口以下的肌层组织、宫颈黏膜进行钳夹，将宫颈最大程度向上提拉，利用0-2可吸收线对钳夹的宫颈黏膜及肌层组织实施连续缝合，顺着宫颈内口对宫颈黏膜、肌层组织进行1圈缝合。进针点选择子宫下段切口下3cm 平面子宫右侧壁血管外侧缘圆韧带内侧缘无血管薄弱区的后壁，从前壁出针，绕过子宫下段前壁，在子宫左侧壁对应点前壁进针，之后经后壁出针，打结线尾，保证子宫颈口能经1指尖，确保恶露术后能够顺利流出。如果患者术中同时存在子宫收缩乏力，子宫切口有明显渗血，则合理联合实施子宫动脉上行支结扎、补丁缝合、B-lynch 缝合，术后进行1根引流管留置。

1.3 评价方法 比较两组手术情况，包括手术时间、术中出血量、血浆输入量、红细胞悬液输入量、止血时间、术后24h阴道出血量。比较两组术后并发症发生情况，包括子宫切除、腹腔感染、产褥病。

2 结果

2.1 手术情况比较 观察组术中出血量、血浆输入量、红细胞悬液输入量、术后24h阴道出血量均少于对照组，手术时间、止血时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 术后并发症比较 观察组术后并发症发生率为8.57%，低于对照组的28.57%，差异有统计学意义(χ2=4.628 9，P=0.031 4<0.05)，见表2。

3 讨论

产后出血是分娩中非常严重的一类并发症，具体指的是分娩结束后24h之内阴道出血量超过500ml[4]。针对凶险性前置胎盘患者，出现产后出血后的抢救难度更大，剖宫产患者如果术中有顽固性出血表现，止血难度会明显增加，部分患者只能选择切除子宫，并且会导致凝血功能障碍发生率明显增高，存在比较高的致死率。临床可用的止血方法有多种，子宫动脉栓塞、B-lynch 缝合、子宫下段环形蝶式缝合、子宫动脉结扎、髂内动脉球囊阻断术、宫颈提拉缝合等，这些止血方法各有优势，不过针对凶险性前置胎盘患者出现顽固性出血情况，仅仅选择单一方法无法保证完全止血，临床建议选择联合止血方式进行治疗[5]。本文应用的宫颈提拉缝合联合宫颈环扎方法主要以宫颈管为缝合部位，联合应用两种方法能够保证宫颈部位更好的收缩、止血。其中宫颈提拉式缝合经对宫颈进行提拉能够直接观察到出血创面，止血操作中不会明显损伤宫颈解剖结构。并且这一止血方法操作难度小，由于宫颈内口松弛所以手术操作有足够的空间可进行。同时宫颈提拉式缝合通过将宫颈管部位的正常组织向上牵拉，很容易发现出血的创面，在正常组织下面将出血创面覆盖实施缝合，能够明显提升止血效果[6]。

表1 两组手术情况比较

表2 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

本文观察组接受宫颈提拉缝合联合宫颈环扎止血治疗后手术情况均优于对照组，同时观察组并发症发生率明显低于对照组，表明联合两种方法实施止血治疗能够发挥更明显的止血效果，保证剖宫产术顺利进行以及实施安全性，减少术后并发症，有助于加快患者术后恢复。为了最大程度保证操作的效果及安全性，在进行宫颈提拉时，应该保证组织钳钳夹宫颈部位在胎盘附着部分最低点，这样才可以缝扎宫颈管内胎盘附着位置，发挥良好止血效果。不然宫颈缝扎后，缝扎平面下方宫颈管内存在胎盘附着部位还是会有大出血出现的可能。同时在实施宫颈环扎处理时，选择子宫两侧宫旁组织进针时，必须尽可能选择子宫动静脉外侧或者圆韧带内侧，这样才可以将子宫血管最大程度捆扎住，减少出血量。

综上所述，宫颈提拉缝合联合宫颈环扎用于凶险性前置胎盘剖宫产术中顽固性出血患者的止血治疗中，能明显缩短止血所需时间，提升手术效果及安全性，可用于推广。