不同体位腹腔镜手术对肥胖患者呼吸循环功能的影响

赵 兵 张在旺 李景娅 汤龙信 张 欣

1 陆军军医大学士官学校附属医院麻醉科，河北省石家庄市 050041； 2 解放军白求恩国际和平医院麻醉科

肥胖对生理可产生明显影响，尤其是严重干扰患者呼吸系统[1]。肥胖患者腹腔镜手术中体位改变可能导致其呼吸循环系统明显危害。本文观察了肥胖患者腹腔镜手术在相同气腹压及通气条件下，不同体位对呼吸循环功能的影响，并针对影响提出对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择ASAⅠ～Ⅱ级择期行腹腔镜手术肥胖患者(BMI 28.3～33.1)40例，依据术中所需体位分为两组：A组(术中行头低足高25°体位)20例，男11例，女9例；年龄30～51岁，平均年龄(40.32±8.13)岁；平均BMI 30.91±1.66；其中卵巢肿瘤剥除术5例，双侧精索静脉曲张结扎术3例，子宫次全切除术12例。B组(术中行头高足低25°体位)20例，男13例，女7例；年龄31～53岁，平均年龄(41.52±7.97)岁；平均BMI 31.03±1.54；胆囊切除术20例。术前合并高血压、冠心病、心功能不全及心律失常者排除本研究。两组年龄、性别、BMI，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 麻醉前30min肌内注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。两组均采用气管插管全身麻醉，以咪达唑仑0.03mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.2mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg进行麻醉诱导，气管插管后行机械通气，潮气量8ml/kg，氧流量为1.5L/min，吸呼比为1∶2，呼吸频率为14次/min，术中持续泵注异丙酚50～100μg·kg-1·min-1及瑞芬太尼0.4μg·kg-1·min-1，并间断静注苯磺顺阿曲库铵2～4mg维持麻醉。术中麻醉深度维持(BIS)50左右。全麻后经右侧锁骨下静脉行中心静脉穿刺置管，多功能监测仪监测中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、气道峰压(Ppeak)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。两组气腹压均维持在14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。A组气腹后调整头低足高25°体位，B组气腹后调整头高足低25°体位，且相应调整压力换能器位置，使之与右心房处于同一水平，并重新校正CVP零点。腹腔内操作完毕待CO2气体溢出后，调整患者体位至平卧位。术毕送麻醉恢复室(PACU)，呼吸机辅助呼吸，且头高15°倾斜位等待患者自然苏醒。

1.3 观察指标 分别于气腹前(T0)、气腹后体位改变前(T1)、体位改变后15min(T2)、30min(T3)、解除气腹平卧后5min(T4)时点监测MAP、HR、CVP、SpO2、Ppeak、PETCO2值，观察呼吸循环系统指标值变化。

2 结果

两组MAP、HR、CVP及A组Ppeak T1、T2、T3时与T0比较明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组PETCO2T2、T3时与T0比较，差异有统计学意义(P<0.05)； B组Ppeak T2、T3时与T0比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T2与T3时，A组与B组比较，MAP、CVP、PETCO2、Ppeak明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，但HR差异无统计学意义(P>0.05)；T4时A组患者MAP、HR、PETCO2明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者呼吸循环系统指标值变化对比

注：与T0比,*P<0.05 ； 与B组比，△P<0.05 。

3 讨论

肥胖患者腹腔镜手术中对呼吸系统的影响因素包括以下几个方面：(1)肥胖患者腹胸部膨满，导致胸椎后凸，腰椎前凸，从而限制肋骨运动而致胸廓相对固定，胸顺应性降低，用力肺活量减少，功能残气量和肺总容量降低[2-3]。(2)腹腔镜手术CO2气腹建立后，患者无论平卧或头高足低或头低足高体位，均存在腹内压升高，膈肌上抬，加之CO2的跨膜吸收等因素均对患者呼吸系统产生影响。(3)尤其肥胖患者头低足高体位后，胸腔将承受腹腔内脏重力和气腹压双重作用，功能残气量及肺总容量进一步降低，肺泡通气/血流比值失衡致肺通气严重不足[4]。

本文中两组MAP、HR于 T2、T3、T4时点的变化，认为是与反射性交感神经活性改变及高碳酸血症引起交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加、肾素—血管紧张素系统激活、血管加压素释放增加等因素有关。本文发现T2与T3时，A组与B组比较，MAP、CVP、PETCO2、Ppeak明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；T4时A组患者MAP、HR、PETCO2明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明肥胖患者腹腔镜手术中头低足高体位对呼吸循环功能产生明显影响，可使CVP更大限度地升高，且通气功能下降明显。头低足高体位后对肥胖患者 CVP 的影响因素包括：(1)头低足高体位后，胸腔纵轴缩短压力进一步增大，心包膜外传导压力升高，右房压增加；同时气道阻力增大，气道内压上升，肺循环阻力增大，肺动脉压(PAP)升高，右心后负荷增加。(2)高碳酸血症刺激作用导致血管张力增加，SVP增大，右心和左心充盈压增高。(3)头低足高体位时静脉回流增加，回心血量增多，右心前负荷增加。因此，此类手术中CVP受多重因素影响，CVP升高仅表明心脏做功增加,不能准确反映回心血量的增加。腹腔镜手术中，CVP不能作为指导临床输液的可靠指标[5]。头低足高体位可加重心脏负荷，增加心脏做功，对老年高血压、冠心病及心功能不全患者产生不利影响，此类患者应慎用头低足高体位这一手术模式。本文中两组T2、T3时HR比较，差异无统计学意义，考虑可能原因为头低足高体位时，血流重新分布致回心血量增加，反射性使心率减低与交感活性增强相抵消所致。T4时A组HR高于B组，应该为体位影响因素解除后高碳酸血症刺激作用占优的结果。研究发现B组CVP T1与T2、T3时点比较有下降趋势，及 B组Ppeak T2、T3与T0比较，差异无统计学意义(P>0.05)，皆考虑与肥胖患者头高足低体位后，腹腔内容物重力反向作用减轻了对胸腔压迫，从而使胸内压、心包膜外传导压力减低有关。

全组患者头高15°倾斜位，等待患者自然苏醒拔管，恢复满意。肥胖患者头高15°倾斜位苏醒恢复，可明显减低围术期全身麻醉并发症发生率[6]。

综上所述，肥胖患者腹腔镜手术时，应加强呼吸循环功能监测；术中头高足低位对患者呼吸循环功能影响较轻；术中头低足高位倾斜角度越大对呼吸循环功能的影响越大，切实避免为追求视野过度调整体位。