集束化护理预防小儿重症监护室呼吸机相关性肺炎的效果观察

倪 婷

河南省人民医院，河南省郑州市 450000

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气48h后发生的肺部感染，是院内肺炎常见类型，也是重症监护室(ICU)机械通气患儿的常见并发症之一，发生率为8%～27%，病死率高达45%[1]。VAP 会加重患儿病情，导致患儿住院时间延长、住院费用增加，影响患儿预后[2]。所以采取有效的预防措施，降低ICU患儿VAP的发生率具有重要意义。本文探讨集束化护理用于预防ICU中76例患儿VAP的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月—2018年3月我院ICU收治的机械通气的患儿152例，纳入标准：(1)患儿入住ICU时间及呼吸机使用时间>48h；(2)患儿均行气管插管，机械通气前均无感染；(3)家长对本研究知情同意。排除标准：合并有严重的免疫缺陷、癌症及肝性脑病等严重疾病引起的脑部疾病的患儿。随机将患儿分为对照组和研究组，各76例，对照组男47例，女29例；年龄3～12岁，平均年龄(6.8±1.5)岁；原发疾病：重型颅脑损伤20例，慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭各15例，多脏器衰竭14例，心肺复苏7例，重症急性胰腺炎5例。研究组男45例，女31例；年龄4～10岁，平均年龄(7.1±1.1)岁；原发疾病：重型颅脑损伤22例，慢性阻塞性肺疾病17例，心力衰竭14例，多脏器衰竭9例，心肺复苏、重症急性胰腺炎各7例。两组临床资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 对照组患儿给予常规护理，包括严格进行无菌操作，做好ICU病房管理、基础护理等。研究组患儿在常规护理基础上实施集束化护理，具体措施如下：(1)体位护理：将床头抬高30°～45°，使患儿保持半卧位，可摇起膝下支架，垫软枕于足底等方式提高患儿舒适度，避免出现压疮；做好体位护理的同时观察病情变化。(2)口腔护理：使用口腔冲洗联合口腔擦拭法进行护理，在一侧口角注入冲洗液，在另一侧进行负压吸引，操作前确保气囊压力充足，避免冲洗液进入气道引起感染，确认气管插管的深度，防止冲洗中管路发生移位。冲洗结束后进行擦洗。根据患儿口腔pH值，选择口腔护理液，pH值>7时使用硼酸溶液，中性时使用生理盐水，pH<7时使用碳酸氢钠溶液。每天给予患儿2～3次口腔护理。(3)呼吸道管理：维持气囊压力在20～25mmHg(1mmHg=0.133kPa)，每隔6h放松气囊1次，放松气囊前先吸净患儿口鼻及气囊上方的分泌物，采用最小漏气充气技术，每次充入少量气体，至呼吸时不能闻到漏气声为，可减少气囊对周围黏膜及气管壁的压迫，从而保护呼吸道黏膜。根据痰液黏稠度调整湿化液的量，按需吸痰，呼吸机气道压力增大、患儿频繁呛咳、有痰鸣音时进行吸痰。采用三步排痰法进行吸痰，先雾化吸入药物稀释痰液，后为患儿翻身、拍背，使痰液松动、脱落，最后使用密闭吸痰系统吸痰。吸痰前、后给予患儿高浓度氧气吸入。(4)呼吸机管路管理：每隔7d更换1次呼吸机管路，更换时，清除集水瓶中冷凝水，每周消毒湿化罐1次，每24h更换1次湿化罐中的蒸馏水。护理人员应定期更换冷凝液，每天消毒复苏囊、气体过滤管道等。(5)加强培训：对ICU护理人员加强培训，内容包括预防VAP的循证护理、ICU机械通气患儿重点关注事项、口腔及体位护理、呼吸机护理等，聘请呼吸机护理专家，围绕如何预防VAP进行讲解，培训方法包括多媒体教学、课后讨论，授课老师负责解答疑问，护士长进行床边指导，培训结束后进行考核，不合格者继续培训直至合格。

1.3 观察指标 (1)比较两组患儿VAP发生率、ICU住院时间及总住院时间。VAP诊断标准：机械通气48h以上，胸部X线可见肺部浸润性阴影，肺部有湿啰音；同时具备以下至少2项：①体温>38.5℃或<36.5℃；②外周血白细胞>10×109/L或<4×109/L；③支气管分泌物阳性。(2)出院前，使用本院的问卷调查家长对于护理满意度，总分100分，分为非常满意(≥90分)、一般(70～89分)与不满意(<69分)。满意度=非常满意率+一般满意率。

2 结果

2.1 两组患儿VAP发生率、ICU住院时间及总住院时间比较 研究组的VAP发生率明显低于对照组，住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿VAP发生率、ICU住院

2.2 两组患儿家长满意度比较 研究组患儿家长满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.199，P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿家长满意度比较[n(%)]

3 讨论

随着医疗技术的发展，呼吸机作为急救设备在ICU得到广泛应用，但是VAP作为呼吸机使用患者的常见并发症，将患者推向新的危机。研究[3-4]发现，引发VAP的因素包括多方面，使用呼吸机的患儿体质较差、肺功能受影响，抵抗力弱，另外环境因素，如ICU本身是感染发生的高发区域，医源因素如呼吸机管路污染、机械通气时间长短、各项消毒制度未严格落实等。调查[5]发现，ICU护理人员对于VAP的护理知识了解少，部分人员未接受正规培训等也增加了VAP发生率。

常规护理的护理措施较少，一般是患儿出现VAP后再处理，没有过多的预防措施[6]。集束化护理是集合一系列有循证依据的护理措施，处理某种临床疾病，是目前国外专科领域开展的一种综合性护理模式[7]，在国内首先是作为预防VAP发生的方法被引进ICU。该护理模式以防为主，融入循证护理的理念，将引发VAP的风险和应对措施进行分析、整理，结合自身经验和相关专家建议，提出一套合理、科学的护理措施，使护理更细化、更有针对性，对于预防VAP的发生有重要作用[8]。

本文中，研究组患儿给予了集束化护理，其中体位护理利于胃内食物的消化，可避免食物返流后误吸，降低胃内细菌逆向定植。口腔护理可保持口腔卫生，减少口腔细菌的生长，减少细菌定植及细菌下移，从而减少VAP发生。呼吸道黏膜受损、湿化不足是导致VAP的危险因素，呼吸道管理中将气囊压力维持在20～25mmHg，使用最小漏气充气技术均可保护患儿呼吸道黏膜，根据痰液黏稠度调整湿化液的量、三步排痰法吸痰可有效湿化呼吸道，降低VAP发生率。呼吸机管路管理也可减少VAP的发生。ICU部分护士对于预防VAP的知识不了解，尤其是低年资护士，没有接受过正规培训，未认识到VAP预防的重要性，实际工作中执行力差，另外由于ICU护理工作繁重，护理人员没有充足时间学习新近的预防VAP的知识，工作中预防措施执行不到位，会导致VAP发生率高。进行系统培训后，可以避免上述问题，从而减少VAP的发生。

本文结果显示，研究组患儿VAP发生率明显低于对照组，ICU住院时间、总住院时间均明显短于对照组，患儿家长满意度明显高于对照组，表明集束化护理用于ICU患儿预防VAP的效果较好，可减少VAP的发生，促进患儿康复，从而可提高家长满意度，减少医疗纠纷。

综上所述，集束化护理预防小儿重症监护室VAP的效果显著，缩短入住ICU的时间，促进患儿康复，提高家长满意度，值得临床推广应用。