超声内镜及多层螺旋CT在诊断胃癌术前TNM分期中的可行性研究＊

1.山西医科大学汾阳临床学院 (山西 汾阳 032200)

2.上海交通大学附属第一人民医院 超声科 (上海 虹口 200080)

杨兴益1 李朝军2 郭 浩1

胃癌是临床常见的消化道恶性肿瘤疾病，其发病率在我国各种恶性肿瘤中排名第一。随着我国饮食结构改变、幽门螺杆菌感染增多和工作压力增大等因素，胃癌的发生逐渐呈现年轻化趋势。在临床中胃癌规范治疗取决于患者TNM分期，故准确的术前分期对估计病情、预后、制定治疗方案重要的临床意义[1-3]。影像学检查是诊断胃癌的主要方式，CT能直接观察肿瘤病灶情况，超声内镜结合了内镜和超声的双重优势，在评估肿瘤浸润深度、发现邻近组织结构具体情况中作用明显[4]。为此，本研究收集了47例胃癌患者的临床资料，旨在探讨超声内镜及多层螺旋CT在诊断胃癌术前TNM分期中的效果，现报道内容如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月～2018年2月收治的胃癌患者47例。47例胃癌患者中，男性患者32例，女性患者15例，年龄29～73岁，平均年龄(59.26±4.25)岁。患者临床症状表现为不同程度的上腹疼痛，伴有食欲缺乏和消瘦。入选标准：(1)所有患者入院后均行CT检查；(2)所有患者病理检查均证实为原发性胃癌；(3)所有患者及其家属均知情本研究并签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 CT检查：设备选用飞利浦Brilliance64排螺旋CT，禁食8～12h，饮用水充盈胃腔，胃窦、幽门部处病变者加扫仰卧位；胃窦及胃体前壁病变者，贲门区域病变采用右侧位加仰卧位。先行常规CT平扫，参数：管电压120kv，280mA/s，螺距为0.6mm，机架转速0.5s/r。常规平扫后进行增强扫描，使用高压注射器经患者静脉团注优维显(批准文号：国药准字J20130157，生产厂家：德国(Bayer Schering Pharma AG)，流速设定：4.0ml/s，注射完毕后进行三期增强扫描，动脉期25～30s、静脉期70s、延迟期3min。

1.2.2 超声内镜：采用日本Olympus GF-UM200型超声内镜，超声频率为7.5Hz、12Hz。患者检查前需禁食8h，左侧卧位于检查床上，先进行常规经腹壁超声扫查，然后使用脱气水充盈+水囊法，将超声内镜缓慢送入降段，抽空气，注入脱气水，剂量：300～500ml(含胃内注水)，填充水囊，沿十二指肠降段逐段后退扫描至贲门，观察胃体情况。

1.3 观察指标 采用国际抗癌联盟第7版TNM分期标准进行分期[5]，由两名中级以上职称医师对47患者CT扫描图像及超声内镜图像进行独立分析，当医师意见不一时，以共同讨论结果为最终结论。以病理学或手术检查结果为标准，对比超声内镜及多层螺旋CT在诊断胃癌术前TNM分期中的准确性。将患者结果参照胃癌TNM分期标准分为T分期、N分期、M分期，其中T分期：T1、T2、T3、T4；N分期：N0、N1、N2、N3；M分期M0、M1。

1.4 统计学处理 本研究所有数据均采用SPSS18.0软件进行统计，计量资料采用(±s)描述，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 超声内镜及多层螺旋CT对胃癌T分期的诊断准确率 超声内镜对胃癌T分期的总诊断准确率为95.74%(45/47)，明显高于多层螺旋CT 78.72%(37/47)(P＜0.05)。见表1。

2.2 超声内镜及多层螺旋CT对胃癌N分期的诊断准确率 超声内镜对胃癌N分期的总诊断准确率为95.74%(45/47)，多层螺旋CT对胃癌N分期的总诊断准确率为89.36%(42/47)，两者比较无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 超声内镜及多层螺旋CT对胃癌M分期的诊断准确率 超声内镜对胃癌M分期的总诊断准确率为82.97%(39/47)，明显低于多层螺旋CT 97.87%(46/47)(P＜0.05)，其中多层螺旋CT诊断M1准确率明显高于超声内镜(P＜0.05)(100.00% vs 36.36%)。见表3。

2.4 病例分析 患者，女，67岁，主诉间断腹胀3月，CT平扫示胃充盈欠佳，胃底及部分胃体部壁增厚(见图1)，CT增强扫描示胃底及部分胃体部增厚胃壁动脉期呈明显强化(见图2)，静脉期(见图3)及延迟期(见图4)呈明显持续强化，CT影像诊断：胃底及胃体部占位，考虑胃腺癌。超声内镜下，病灶浸润至粘膜下层。病理结果示：胃底及胃体腺癌。见图1-4。

表1 超声内镜及多层螺旋CT对胃癌T分期的诊断准确率

表2 超声内镜及多层螺旋CT对胃癌N分期的诊断准确率

表3 超声内镜及多层螺旋CT对胃癌M分期的诊断准确率

图1 CT平扫图像示胃充盈欠佳，胃底及部分胃体部壁增厚(见箭头↑)。图2 CT增强中，胃底及部分胃体部动脉期强化明显(见箭头↑)。图3 静脉期持续强化(见箭头↑)。 图4 延迟期持续明显强化(见箭头↑)。

3 讨 论

对于中晚期胃癌患者，5年内生存率较低，预后较差，其临床治疗及预后效果受多因素的共同影响，主要为临床分期、不同侵入深度、组织学分化程度、病程时间等，在彻底切除肿瘤原发病灶的基础中，需要根据患者个人病情，考虑是否切除淋巴结或扩大切除周围组织或器官，基于上述原因，及早检出胃癌并进行相关分期可提高患者预后[6-11]。

目前病理活检仍然是诊断或评估胃癌分期的“金标准”，但随着医学设备的不断更新，较多学者研究认为超声内镜在评估胃癌T、N分期中正确率较高，可分别达到72%～90%、56%～88%。本组研究对超声内镜及多层螺旋CT在诊断胃癌TNM分期进行了对照研究，结果发现超声内镜对胃癌T、N分期诊断正确率均为95.74%，其中在T分期诊断正确率明显优于多层螺旋CT78.72%。超声内镜具备内镜、超声的双重检查优势，在鉴别黏膜及黏膜下癌中敏感度较高，此外在分化型、凸出型或平坦型病判断准确率中，显著高于未分化与凹陷型。但在张俊[12]、王东旭[13]等学者认为，超声内镜也存在不足，其根本原因与其成像原理有关，如受超声束穿透距离的限制，超声内镜一般无法探查腹腔内肠系膜上血管以下的后腹膜、肠系膜淋巴结淋巴结，本组研究中多层螺旋CT对胃癌M分期的诊断准确率为97.87%，明显高于超声内镜82.97%，也证实了该观点。

本组研究中胃癌增强后病灶强化方式表现为渐进性强化，即动脉期明显强化，静脉期持明显强化，至延迟期仍然持续明显强化。在临床实际操作中，超声内镜检查需要依靠操作者实践经验，如探头扫描操作过程中需要适时离开表面，此外在观察起源层次中，对于无法准确分辨低回声及无回声时，需操作者进行亮度与对比度的调节，考验操作证熟练程度，这是保证图像质量的基础。另一方面随着CT扫描设备不断更新，在全程自动不间断操作的基础上，仪器探测精密度或图像自动处理技术在不断完善，有望提高T1分期诊断的敏感度。

综上所述，超声内镜及多层螺旋CT评估胃癌TNM分期准确性均较高，超声内镜判断胃壁较浅层受浸润深度能力较佳，多层螺旋CT评估远处转移能力较佳，能为临床制定手术方案提供可靠影像学资料。