针刺颈夹脊穴对卒中后血管性痴呆患者血清BDNF、VEGF、MMP-9水平的影响

王振垚

(北京中医医院顺义医院,北京 101300)

痴呆是一种精神障碍性疾病,在我国好发于年龄≥60岁的老年人群,占总发病人数的14%左右,以血管性痴呆(vascular dementia, VD)及阿尔茨海默病为主[1-3]。前者在我国近几年发病率日益激增,其发病原因与缺血性卒中或出血性卒中等一系列脑血管疾病诱发的严重认知功能障碍综合征有关[4-5],以记忆力、认知功能、语言表达、注意力等减退为主要表现,为家庭及社会带来严重经济与精神负担[6-7]。但值得说明的是,VD属于可防治的疾病,若早期积极采取合理有效的干预,疾病具有可逆性[8-11]。随着临床对中医治疗认识的加深,越来越多的医家在不断地探索VD治疗措施,并收获可喜疗效[12-14]。部分文献报道了使用艾灸、针刺等传统中医手段治疗VD可改善患者临床症状[15-16]。基于此,本研究对近两年收治的40例卒中后VD患者实施针刺颈夹脊穴治疗,观察该针刺方法对患者血清学指标的影响,分析针刺疗法用于卒中后VD的有效性与安全性,为未来VD的治疗提供新思路。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年1月北京中医医院顺义医院诊治的卒中后VD患者80例,根据随机数字表法将其分为两组,每组 40例。对照组中男 22例,女 18例;年龄56～76岁,平均(65±6)岁;病程6～36个月,平均(16.75±5.47)个月;轻度痴呆 5例,中度痴呆 25例,重度痴呆10例。观察组中男21例,女19例;年龄55～76岁,平均(65±6)岁;病程 6～48个月,平均(17.24±6.47)个月;轻度痴呆 6例,中度痴呆 22例,重度痴呆12例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究获得北京中医医院顺义医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《神经病学》[17]与《卒中后痴呆》[18]中相关诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准

参照中华医学会老年学会及中华中医药学会内科学会制定的《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》[19]中相关标准,中医分型为痰浊阻窍型。主要症状为记忆力、判定能力、计算能力、识别能力、口语能力等减退,性情孤僻、性格特征改变等;次要症状为呆钝少言、腹胀痞满、倦怠嗜睡;舌淡苔厚腻,脉濡滑。

1.2.3 痴呆程度评定标准

参照痴呆评定量表(clinical dementia rating,CDR)[20]评估,CDR评分3分为重度痴呆;CDR评分2分为中度痴呆;CDR评分1分为轻度痴呆;CDR评分0.5分为可疑痴呆;CDR评分0分为健康。

1.3 纳入标准

①符合上述中医与西医诊断标准;②既往有卒中病史;③年龄 50～85岁;④患者接受治疗前的Hanchinski缺血量表(HIS)[21]评分＞7分;⑤患者或家属签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并不同程度造血系统疾病;②合并不同程度精神障碍疾病;③合并心、肝、肾等脏器功能衰竭者;④因非血管性疾病导致的功能减退者;⑤有吸毒、饮酒、滥用精神性药物等对认知功能评价有干扰者;⑥抑郁症或其他精神障碍患者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用常规针刺。取四神聪、百会、印堂、神庭、足三里、风池、太溪、悬钟。患者取坐位,皮肤常规消毒后,使用0.35 mm×40 mm毫针针刺四神聪,以百会穴为中心经前后左右四穴位刺入,头皮与针头间夹角为15°,采用补法。后针刺风池,针尖向鼻尖方向斜刺约1.2寸,采用平补平泻法。其他穴位根据常规针刺法刺穴,均采用补法。全部穴位针刺得气后留针40 min。每日1次,以2周为1个疗程,连续针刺4个疗程。

2.2 观察组

在对照组基础上针刺颈夹脊穴。取双侧 C2-6颈夹脊穴,患者取坐位,常规消毒后,使用 0.35 mm×40 mm毫针针刺颈夹脊穴,快速进针,针刺0.8～1.0寸,采用平补平泻法,针刺得气后留针40 min。每日1次,以2周为1个疗程,连续针刺4个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 血清学指标

患者就诊当天、治疗后,为其抽取空腹外周静脉血3 mL,使用湘仪离心机仪器有限公司提供的湘仪 L600型高速台式离心机,经3000 r/min离心10 min后,取上清液,采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测患者BDNF、VEGF、MMP-9水平,试剂盒由美国R＆D公司提供。

3.1.2 相关功能量表

采用MMSE量表[22]评价患者认知功能,量表包括记忆力、定向力、注意力、阅读能力等维度,满分为 30分,分值≥27分为认知功能正常,分值越低提示认知障碍越严重。

采用NIHSS量表[23]评价神经功能,量表包括意识、视野、凝视、感觉等11个方面,总分为45分,分值越低神经功能恢复越好。

采用ADL量表[24]评价日常生活能力,量表包含10个项目,总分为100分,总分＜20分提示存在严重功能缺陷,完全需要别人帮助才可生活,分值越高提示患者生活活动能力越好。

3.1.3 安全性

记录两组患者在治疗期间折针、晕针、断针、感染等发生情况。

3.2 疗效标准

参照《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》[19]中相关标准,患者主要症状与次要症状均以0～3分计分,0分为无症状,1分为轻度症状,2分为中度症状,3分为重度症状,舌质脉象不计分。以治疗前后计分变化情况评价患者疗效。

显效：主要症状基本恢复正常,回答所提问题基本准确,生活基本能够自理,定向力基本恢复正常,但应变能力较差,且证候总积分较治疗前降低＞75%。

有效：各临床症状基本消失或显著缓解,对所提问题回答基本正确,在家人帮助下基本能够自理,但其智力与人格方面仍有轻微障碍,证候总积分较治疗前降低35%～75%。

无效：临床症状无改善或加重,证候积分较治疗前降低＜35%。

3.3 统计学方法

应用SPSS20.0统计学软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组内采用配对样本t检验,组间采用非独立样本t检验;等级资料采用秩和检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组显效36例,有效4例,无效0例;对照组显效28例,有效12例,无效0例,两组疗效比较差异有统计学意义(Z=2.222,P=0.026),观察组疗效优于对照组。

3.4.2 两组治疗前后证候积分比较

两组治疗前证候积分比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后证候积分与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.05),两组治疗后证候积分均有下降;观察组治疗后证候积分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后证候积分比较 (±s,分)

表1 两组治疗前后证候积分比较 (±s,分)

组别 例数 治疗前 治疗后 t P观察组 40 23.47±5.21 9.56±2.12 28.113 0.000对照组 40 23.25±5.19 14.21±2.09 18.211 0.000 t - 0.189 9.879 - -P - 0.850 0.000 - -

3.4.3 两组治疗前后血清学指标水平比较

两组治疗前BDNF、VEGF、MMP-9水平比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后BDNF、VEGF、MMP-9水平均较治疗前下降(P＜0.05);观察组治疗后BDNF、VEGF、MMP-9水平低于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后血清学指标水平比较 (±s)

表2 两组治疗前后血清学指标水平比较 (±s)

血清学指标 组别 治疗前 治疗后 t P观察组(40例) 6.25±2.12 4.19±1.21 14.137 0.000 BDNF(ng/mL)对照组(40例) 6.31±2.24 5.16±1.47 9.327 0.000 t 0.123 3.222 - -P 0.902 0.002 - -观察组(40例) 251.22±25.02 200.17±17.42 41.948 0.000 VEGF(pg/mL)对照组(40例) 252.78±26.17 212.47±20.22 42.309 0.000 t 0.273 2.915 - -P 0.786 0.005 - -观察组(40例) 249.47±48.02 182.69±19.74 14.734 0.000 MMP-9(ng/mL)对照组(40例) 250.71±50.12 200.51±21.47 10.934 0.000 t 0.113 3.864 - -P 0.910 0.000 - -

3.4.4 两组治疗前后相关功能量表评分比较

两组治疗前MMSE评分、ADL评分、NIHSS评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后 MMSE评分和ADL评分均较治疗前升高,NIHSS评分较治疗前降低,差异均有统计学意义(P＜0.05);观察组治疗后MMSE评分和ADL评分高于对照组,NIHSS评分低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后相关功能量表评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后相关功能量表评分比较 (±s,分)

量表 组别 治疗前 治疗后 t P观察组(40例) 24.41±0.69 28.69±0.51 -148.492 0.000 MMSE 对照组(40例) 24.52±0.72 27.12±0.69 -541.233 0.000 t 0.698 11.573 - -P 0.488 0.000 - -观察组(40例) 30.21±4.59 17.59±3.33 62.235 0.000 NIHSS 对照组(40例) 29.79±5.02 22.21±4.69 143.446 0.000 t 0.391 5.079 - -P 0.697 0.000 - -观察组(40例) 35.45±3.51 46.57±5.11 -43.403 0.000 ADL 对照组(40例) 36.02±3.49 41.12±4.79 -25.857 0.000 t 0.728 4.921 - -P 0.469 0.000 - -

3.4.5 两组安全性

两组患者在针刺治疗期间均未出现感染、断针、折针、晕针等不良情况,安全性均理想。

4 讨论

卒中后血管性痴呆属中医学“痴呆”“呆病”范畴[25-26],关于痴呆的最早记录是在《左传》中。后《景岳全书·杂症谟》专门对“痴呆癫狂”进行论述,书中对痴呆的发病机制、主要症状体征、治疗手段及预后等均做出详细描述。而在《杂病源流犀烛·中风》中则记载了中风与痴呆的相互关系,书中认为“呆病”“善忘”“健忘”“癫证”“文痴”等发生在中风后,即可判断为“中风后痴呆善忘”。

目前,中医学对中风后VD并没有统一且明确的认识,疾病病位在脑,还与五脏有着极为密切的相关性[27-29],本虚标实是其主要病理性质,本为肾精亏虚,标为痰浊、血瘀、火盛[30]。肾乃先天之本,骨之主导而生髓,临床上卒中患者多见于老年人群,先天之气亏虚,故五脏功能衰竭,然在中风后常伴肝肾亏损,肾精损耗更为严重,故无力生髓,脑髓渐空后,神明无主导致健忘迷惑,神情呆滞,双目无神,患者多因瘀、痰等病理机制蒙蔽脑窍,以致气血无法上养脑窍从而发展为痴呆[31]。故临床认为痰浊是导致卒中后VD的主要病理原因[32-33],治疗该病应以滋肾填精、化痰祛瘀为主[34-35]。目前治疗卒中后VD缺乏统一的治疗方案,主要包括抗凝、降脂、降糖、控制血压等基础治疗,以预防患者存在的一系列危险因素,其次,还可使用美金刚(非竞争性NMDA受体拮抗剂)、多奈哌齐(胆碱酯酶抑制剂)等药物治疗,以改善患者认知功能,同时,还需为患者辅以尼莫地平、吡拉西坦、银杏叶制剂等辅助治疗,以提升防治效果,但因疾病具有的特殊性,西医治疗效果并不理想[36]。

因卒中后VD是因脑缺血、脑缺氧、低灌注等脑血管疾病导致的认知功能障碍综合征,故诸多医师为患者采取针灸治疗后发现,实施针灸能够延缓疾病发展,帮助患者认知功能进一步改善,从而达到进一步提高患者日常生活活动能力的目的[37]。针灸治疗用于中风后痴呆具有促脑缺血改善、缓解脑缺氧、改善脑组织结构、促脑血液循环、加快大脑损伤再修复、增加大脑皮层兴奋性、调节神经递质释放、保护神经元、减少神经细胞凋亡、清除自由基、改善脑功能、保护脑组织等作用[38]。目前卒中后VD患者接受的针灸治疗多以针刺、艾灸、针药并用为主,其中针刺的应用较广泛,效果备受认可。本研究结果显示,治疗后观察组证候积分低于对照组,各血清学指标改善优于对照组,认知功能、日常生活能力、神经功能改善均优于对照组,且两组治疗期间无不良情况发生,提示针刺颈夹脊穴治疗卒中后VD疗效确切,对患者血清学指标及各功能恢复影响好,且安全性高。这是因为人体督脉沿脊柱上行,并经颈后进入脑中,督脉与颈夹脊穴在项后并行与督脉气血共同行入脑内,故对颈夹脊穴实施针刺有着促气血运行,气血上行至头目,供养脑髓之效,起到醒脑开窍、活血化瘀之功。现代医学研究发现,椎动脉经锁骨下动脉开始,并向上经颈6至颈2横突孔,这与颈夹脊穴体表定位吻合度极高,后再经枕骨大孔至颅脑内,两条椎动脉向上行走,最后合并为基底动脉,而在临床上,基底动脉则是供应脑组织血液循环重要的脑血管之一,故参照上述解剖定位,认为选择为卒中后 VD患者针刺颈夹脊穴可起到促椎-基底动脉血液循环改善之效,达到促血流速度改善、疏通脑部经络的目的[39]。

综上所述,卒中后 VD经针刺颈夹脊穴治疗,患者临床症状更好更快改善,血清学指标恢复好,认知功能、神经功能明显提升,且无感染等风险,安全有效。