养血柔肝针法对卒中后抑郁患者血浆5-HT的影响

李思,杨元庆,薛莉,周星娅,邢晓彤

(天津市中医药研究院附属医院,天津 300120)

卒中后抑郁是发生在中风后的一种包括多种精神症状和躯体症状的复杂情感性精神障碍性疾病,是脑血管疾病常见的重要并发症之一。主要表现为情绪低落、兴趣丧失、自我评价过低、疲劳、失眠、食欲不振、运动迟缓,认知功能损害,缺乏自知力和日常生活能力减退等。卒中病死率、病残率、复发率都极高,且幸存者会发生明显心理变化,精神抑郁一定程度上影响了卒中后患者神经功能、认知方面的恢复,因此治疗卒中后抑郁状态也成为促进患者康复的关键环节[1]。目前除药物治疗外尚无特效疗法,笔者跟从导师张智龙教授侍诊,在长期临床实践中应用养血柔肝针法治疗卒中后抑郁,并对其治疗机理进行初步探讨,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例患者均来自天津市中医药研究院附属医院针灸病房,按随机数字表法以 1：1分成观察组和对照组。两组性别、年龄、病程、卒中性质方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标推

1.2.1 卒中诊断标准

依据 1995年中华医学会全国第四次脑血管病学术会议修订的诊断标准[2],经过CT或MRI确诊为卒中(脑出血或脑梗死)。

1.2.2 抑郁症诊断标准

西医诊断标准依据中华医学会精神科分会编制的《中国精神障碍分类与诊断标准》[3]和美国精神病学会(APA)1994年最新出版的《美国精神病学诊断与统计手册》DSM-Ⅳ修订而成。

中医诊断标准根据国家中医药管理局公布实施的《中医病证诊断疗效标准》[4]郁病的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合以上卒中诊断标准及抑郁症诊断标准;②年龄40～80岁;③首次发作卒中后抑郁,病程＜6个月;④意识清楚,查体合作,无失语及严重认知障碍;⑤签署知情同意书。

1.4 排除标准

①2周内接受过其他抗抑郁治疗或正参加其他临床试验者;②伴意识障碍或明显的智能减退(MMSE量表＜17分)和重度失语者;③有阳性精神障碍个人史,包括抑郁病史;④合并肝功能障碍(ALT、AST高于正常值上限1.5倍)、肾功能不全(Cr超出正常值上限,BUN超过正常值上限20%)、造血系统及代谢系统等严重疾病;⑤不能配合治疗者;⑥妊娠和哺乳期妇女;⑦怀疑或确有酒精、药物滥用病史,或者根据研究者的判断,具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病变或情况,如工作环境经常变动,生活环境不稳定等易造成失访的情况。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

在常规中风病针刺基础上两组分别给予缺血性卒中的西医常规治疗(抗血小板聚集、脑保护剂等),或出血性卒中的西医常规治疗(脱水降颅压、脑保护剂等),冠心病、高血压病、糖尿病患者还分别选用扩冠、降压、降糖等对症治疗。

2.2 观察组

主穴取风池、支沟、阳陵泉、血海、足三里、阴陵泉、三阴交、太冲。针刺深度以得气为度,风池施以徐疾提插泻法;支沟、阳陵泉、太冲施以平补平泻之法;血海、足三里、阴陵泉、三阴交施以徐疾提插补法;留针30 min。隔日1次,共治疗4周。

2.3 对照组

采用盐酸氟西汀片(常州四药制药有限公司,国药准字H19980139,10 mg/片),治疗开始剂量为20 mg/d,2周后无严重不良反应可逐渐增加到80 mg/d,因起效时间多在1～2周,故观察时间以4周为宜。

3 治疗效果

3.1 观察指标

采用由 WHO制定的国际通用的汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)、抑郁自评量表(Self-rating depression scale, SDS)、Barthel指数(BI)、中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表(CSS)进行评分,判定疗效。要求评分员对评分的一致性测验结果为98%～100%。

SDS采用1～4分的4级评分法,用来判断反映病情严重程度,SDS评分指数=(20项评分累加分/80)×100%,该值越大,病情越重。BI、CSS分别对日常生活能力、神经功能缺损程度进行评估[5]。

血清 5-羟色胺浓度测定,分别于治疗前、治疗后清晨取患者空腹血采用5-HT酶联免疫试剂盒检测。

3.2 疗效标准

根据临床症状表现及HAMD、SDS、BI、CSS量表评分进行综合疗效判定。

HAMD总分的减分率=[(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分]×100%。

治愈：精神和躯体症状完全消失,自知力恢复,且对疾病有分析评判力,不遗留精神缺陷,症状缓解后观察 2～3个月而无复发迹象,能适应现实生活,工作能力恢复;HAMD减分率≥90%,SDS评分指数＜50%。

显效：精神和躯体症状基本消失,自知力基本恢复,基本能适应现实生活和工作;HAMD减分率为50%～89%,SDS评分指数50%～59%。

好转：精神及躯体症状部分消失或减轻,自知力部分恢复,但不影响适应现实生活能力;HAMD减分率为25%～49%,SDS评分指数60%～70%。

无效：精神症状及躯体症状无改变,自知力无恢复,不能适应现实生活,丧失工作能力,重则出现精神分裂症状;HAMD减分率＜25%,SDS评分指数＞70%。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS16.0软件进行统计。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,治疗前后比较采用自身配对样本 t检验,两组样本均数的比较采用独立样本t检验。计数资料采用卡方检验;等级资料采用Ridit检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

由表2可知,观察组总有效率为90.0%,对照组为66.7%,两组疗效比较差异具有统计学意义(P＜0.05),提示观察组疗效优于对照组。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组治疗前后HAMD、SDS、BI、CSS评分比较

由表 3可知,两组治疗前各量表评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。两组治疗后HAMD、SDS、CSS评分均较治疗前降低(P＜0.05),BI均较治疗前升高(P＜0.05);观察组治疗后HAMD、SDS、CSS评分低于对照组(P＜0.05),BI高于对照组(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后HAMD、SDS、BI、CSS评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后HAMD、SDS、BI、CSS评分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 HAMD SDS观察组 30 治疗前 20.75±2.55 56.36±3.45治疗后 10.45±2.881)2) 36.51±2.791)2)对照组 30 治疗前 21.03±2.70 58.26±4.15治疗后 14.55±3.561) 41.55±2.571)BI CSS 35.77±18.24 27.66±9.8 72.45±23.751)2) 8.14±5.751)2)34.91±18.36 28.15±10.01 60.55±19.771) 13.43±7.221)

3.4.3 两组治疗前后血浆5-HT含量比较(表4)

表4 两组治疗前后血浆5-HT含量比较 (±s,ng/mL)

表4 两组治疗前后血浆5-HT含量比较 (±s,ng/mL)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 30 88.57±10.01 130.31±11.261)2)对照组 30 86.42±9.55 120.56±10.371)

由表4可知,两组治疗前血浆5-HT含量比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后血浆5-HT含量均有升高(P＜0.05);观察组治疗后血浆 5-HT含量高于对照组(P＜0.05)。

4 讨论

现代医学认为卒中后抑郁症是发生在中风后的一种包括多种精神症状和躯体症状的复杂的情感障碍性疾病。主要表现为持久的情绪低落、思维迟缓和思维内容障碍及意志活动减少,从而引起一系列胃肠道、心血管、呼吸等多系统的临床不适症状,甚至部分患者出现厌世和自杀等行为。卒中后抑郁的发生是多种因素共同作用的结果,包括神经生理、社会、心理等多因素产生的疾病,近年来虽然众多学者从不同的角度来揭示卒中后抑郁症可能的发病机制,但目前尚无统一观点,多数学者认为卒中后抑郁症的发生是多因素共同作用的结果,神经内分泌免疫系统之间相互关系复杂,使其发病机制显得错综复杂,目前研究提出“生物学机制”假说和“反应性”假说[6-7]。“生物学机制”假说主要从解剖生物学水平上分析,包括神经递质机制、损伤部位机制以及炎症因子机制等,目前主要有5种学说[8-9],包括神经递质学说、脑源性神经营养因子学说、炎性因子学说、神经解剖学说、脑微出血学说。“反应性”假说主要指该疾病带来的神经功能障碍以及工作社会生活能力降低,以及由此产生的一系列生理、心理平衡失调,其中家庭环境、经济状况、受教育程度、个性特征及社会对患者的接纳程度等均是卒中后抑郁症发生不可忽视的因素。

卒中属中医学“中风”范畴,而卒中后抑郁症则可属于中医学“郁证”范畴。其病机为风、痰、瘀、火相互搏结导致气血郁滞不畅,肝失调达;其病理变化与心、肝、脾有关。由于脾胃在给养后天中起重要作用,清阳出上窍,脾胃升降失常影响到脑的濡养,故见脑神不用功能失常,机体的精神心理活动也会出现障碍,是中风后抑郁的基本病机,并贯穿于病变之始终。导师张智龙教授通过多年的临床观察,总结出完整的中医对卒中后抑郁的理论基础,认为肝为风木之脏,其性刚劲,内寄相火,体阴用阳,易生易动,故其病阳亢升动宜潜镇,风木刚劲宜柔顺。肝阳宜亢,时时潜藏;肝为刚脏,非柔不克;肝喜条达,非顺不降。从而确立了“养血柔肝针法”为本病的特效针刺方法,以期达到养血柔肝、疏肝平肝的目的。中风后肝风、瘀血、痰浊等蒙蔽脑窍,导致脑窍闭阻,神机不运,气机郁滞,肢节失养而不用,复加中风后各种功能失用后负性心理结局等影响,而出现抑郁。通过本研究进一步验证了笔者提出的肝郁脾虚、气血失和是卒中后抑郁的基本病机;养血柔肝、调和气血,是治疗卒中后抑郁的关键。取穴阳陵泉、支沟以调无形之气,血海、三阴交以养有形之血,阴陵泉以利有形之湿,足三里以运中洲之机,太冲以散郁滞之气,诸穴合用,使郁滞之肝气调达舒畅,亏虚之营血生运有常,聚集之水湿渗利有度,羸弱之中洲健运如往,气血水兼顾,肝脾肾并治,仿逍遥而功甚逍遥,木疏血旺,郁滞游刃而解[10]。同时针刺治疗具有双向调节作用,可通过神经系统和免疫系统调整大脑皮层中枢兴奋和抑制过程,使脑内神经突触间各种神经递质趋于平衡;可扩张血管,增加脑血流,改善脑血流灌注。本研究发现,卒中后抑郁患者治疗前血浆 5-HT水平明显偏低,经治疗后5-HT逐步上升,随之HAMD、SDS、CSS评分值亦逐步降低,BI评分值亦逐步提高,抑郁状态逐步好转,日常生活能力提高,这可能与针刺对神经递质的传递障碍改善有关,从而改善抑郁状态[11]。