内服汤药外治祛腐生肌法促进肛门术后创面愈合临床研究

梁伟成?梁伟兵?黄锦辉

【摘要】 目的：觀察肛门术后患者内服汤药外用祛腐生肌法对促进术后创面愈合的影响。方法：将筛选后的107例肛瘘手术患者进行单盲随机配对方法分为A组内服通便痔愈汤，凡士林纱换药;B组内服通便痔愈汤，第0～14天祛腐生肌膏Ⅰ号（2%硝本地平，15%生肌红粉膏）以祛瘀腐换药，第15天后祛腐生肌膏Ⅱ号（2%硝本地平生肌玉红膏）促进生肌换药。以一个月为一疗程，术后前14 d内观察排便、伤口疼痛、出血、水肿，分泌物多少、腐肉脱落时间，创面肉芽生长等情况;15 d后观察创面愈合、肛门坠胀不适感、肛门分泌物溢出、肛乳头肥大及肛门狭窄等情况。结果：研究发现，与A组相比，B组患者的排便情况、伤口疼痛等级、出血及水肿状况均有明显改善和缓解，分泌物量和腐肉脱落时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05），B组患者肛门坠胀不适感、分泌物溢出情况等也优于A组患者好，无并发症出现。结论：内附汤药加外用祛腐生肌法联用的方法可以加速肛门术后创面愈合，效果优于单纯内服中药汤剂。

【关键词】 中药汤剂; 祛腐生肌法; 肛瘘术; 创面愈合

【Abstract】 Objective：To observe the effect of oral administration of Decoction and external application of Qufu Shengji method on promoting wound healing after anal surgery.Method：107 selected patients undergoing anal fistula operation were randomly divided into group A with oral Tongbian Zhiyu Decoction，Vaseline gauze dressing change.Group B with oral Tongbian Zhiyu Decoction，0-14 days they were given Qufu Shengji Ointment No.1（2% Nifediping 15% Shengji Hongpin Ointment）to remove blood stasis and rot，15 days later，they were given Qufu Shengji Ointment No.2（2% Nifen Pingji Yuhong Ointment）to promote muscle regeneration.One month as a course of treatment，defecation，wound pain，hemorrhage，edema，secretion number，decayed meat time，wound growth and other conditions were observed within 14 days after operation;15 days later，wound healing，anal swelling discomfort，anal secretion overflow，anal papilla hypertrophy and anal stenosis were observed.Result：The study on day 0-14 found that compared with group A，defecation，wound pain，bleeding and edema in group B were significantly improved and alleviated，the amount of secretion and the time of putrefaction were significantly different between the two groups（P<0.05）.After 15 days，the average healing time of wounds in group B was（22.8±6.02）d，while that in group A was（27.3±8.24）d，the difference was statistically significant（P<0.05）.Anal swelling discomfort and secretion overflow in group B were also significantly better than those in group A，without complications.Conclusion：The method of combination of Neifu Decoction and external application of Qufu Shengji method can accelerate the wound healing after anal surgery，the effect is better than that of traditional Chinese medicine decoction.

【Key words】 Traditional Chinese medicine decoction; Removing saprogenitor muscle method; Anal fistula operation; The wound healed

First-authors address：Zengcheng District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 511300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.022

肛瘘是肛门直肠瘘的简称，是一种良性疾病，一般发生于肛门直肠周围，临床表现为肛周脓肿溃破或者肿胀疼痛[1]。肛门周围末梢神经丰富，痛觉敏感，且手术切口的处理方式较为开放，伤口每天都要直接接触大便，为有菌手术，切口为二期愈合创面，愈合周期长，一般要30～45 d才可愈合，前期（14 d内）为水肿渗出、组织腐烂脱落期，伤口有大量黄色脓腥臭分泌物及淡红血水排出;后期（15 d以后）腐烂组织基本脱落，基底肉芽组织覆盖伤口，此为生肌修复期，所以术后创面修复有特别重要的地位。手术治疗又是一种创伤，其修复包括各种组织再生、肉芽组织增生、纤维瘢痕形成的复杂组合，是各种过程协同作用的产物。肛门直肠手术后常发生水肿、疼痛、肛门狭窄等并发症，延迟愈合，特别是大出血及肛门狭窄影响严重。一定的术后处理能够减少术后并发症的发生，获得预期的手术效果，是创面早期完善愈合的关键所在。排便是否通畅也会影响创面愈合及并发症的发生，而促进创面愈合有效方法是局部换药及引流。本研究采用内服汤药外治祛腐生肌法促进肛门术后创面愈合，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1-6月开平市中医院肛肠科所收治的107例患者，采用Dolls病例随机表办法将其分为A组和B组。诊断标准：本研究所有病例均符合2002年中华医学会外科分会肛肠外科学组讨论制定的混合痔、肛裂、肛瘘、肛周脓肿、直肠腺瘤等《肛门病诊治暂行标准》诊断标准[5]。纳入标准：（1）符合低位单纯性肛瘘诊断标准并同时行肛瘘切除术患者;（2）所有患者均为首次肛瘘切除术患者;（3）年龄18～65岁，男女均包含;（4）患者全部签署知情同意书，保证良好依从性;（5）手术创面面积为5～20 cm2。排除标准：（1）除低位单纯性肛瘘以外的其他类型肛瘘患者;（2）患者年龄在18岁以下或者65岁以上，女性患者处于妊娠期或者哺乳期，有药物过敏史的患者;（3）合并各类心血管类型疾病、高血压、糖尿病、肝肾功能及造血功能原发性疾病患者;（4）合并直肠癌、肛裂等其他疾病的患者;（5）三个月内参加过其他临床试验的患者;（6）其他研究者认为会对试验结果产生影响的情况。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗 所有患者均进行肛瘘切除术，手术方法：患者取侧卧位，常规消毒，硬膜外麻醉或局部麻醉，手指轻轻扩肛，找出内口或外口，将探针顺瘘管走向插入，从另一出口引出，以探针做引物切除瘘管，彻底切除管壁至正常組织，修剪切口，使切口呈“V”字形，以便于后续处理。

1.2.2 术后处理 行肛瘘切除术的A、B两组患者的创面采取开放性处理，不使用任何干扰性药物或缝合措施。从术后第1天开始换药，同时静脉滴注抗生素，1 d/次，滴注3 d。术后饮食以流食或半流食为主，3 d后可慢慢回复正常饮食。

1.2.3 治疗方法 A组内服通便痔愈汤，凡士林纱换药。B组内服通便痔愈汤，前14 d祛腐生肌膏Ⅰ号（2%硝本地平，15%生肌红粉膏）以祛瘀腐换药;15 d后祛腐生肌膏Ⅱ号（2%硝本地平生肌玉红膏）促进生肌换药。两组的临床疗效进行对照比较，1个月为一疗程，两组基础治疗相同，如饮食控制、充足睡眠、合理运动等。术后前14 d内观察排便、伤口疼痛、出血、水肿，分泌物多少、腐肉脱落时间，创面肉芽生长等情况;15 d后观察创面愈合、肛门坠胀不适感、肛门分泌物溢出、肛乳头肥大及肛门狭窄等情况。通便痔愈汤：（1）生大黄15～25 g（后下），番泻叶8～10 g;（2）莱菔子35 g，枳实10 g，枳壳10 g，厚朴10 g，槟榔10 g;（3）党参15 g，白术12 g，白芍13 g;（4）柴胡6 g，决明子15 g，防风10 g;（5）桃仁10 g，丹参8 g;（6）陈皮6 g，甘草5 g。1 d/剂，水煮取汁200 mL，温服。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 安全性指标 设置肛瘘切除术后第14天和第28天为观察点，需进行血常规、血生化、尿常规、肝肾功等检查。除此之外还要观察本疗程出现的不良反应或不良事件并如实记录，如全身性不良反应和局部不良反应，头痛、头晕、眩晕、恶心、腹泻等，需要记录的详细信息包括不良事件类型，严重程度，开始时间，结束时间，采取的措施，与使用药物的关系，不良事件的转归等。

1.3.2 疗效性指标 （1）术后创面愈合时间：患者肛瘘手术术后第一天开始，到创面愈合所花费的时间;（2）创面面积：患者于完成肛瘘切除术后第1天开始算起，研究者需记录第1、7、14、21、28天创面面积大小，具体测量方法为：在创口上均匀敷贴透明干净的薄膜，用记号笔描绘创面边缘，再将薄膜铺于心电图描记纸上，计算出具体数值。（3）创面愈合率：定义为单位时间肛瘘切除术患者的创面愈合面积大小，计算方法为：记录术后第1天创面面积大小作为“初始值”，用药后每个疗程最后1 d，即第7、14、21、28天患者创面面积大小则作为“观察值”，计算公式为：创面愈合率=（初始值-第n天观察值）/初始值×100%。

1.3.3 疗效判定标准 痊愈：经治疗1个月后症状体征消失，均临床治愈。愈合满意度分为非常满意：排便正常，伤口疼痛轻微、无出血、无水肿、无不适感，无肛门狭窄。满意：排便正常，伤口疼痛、可忍受，少量出血自止、轻微水肿及排便肛门轻微疼痛，无肛门狭窄。一般：排便费力，肛门伤口疼痛较重，服药后缓解，多次出血量≤20 mL，能自止、水肿要电灼灼除，肛门轻度狭窄，扩肛治疗一次后恢复。不满意：排便费力、困难，伤口疼痛严重、要局封止痛处理，出血要缝扎止血、水肿严重要手术切除，肛门狭窄Ⅱ度以上，要二次以上扩肛治疗方可康复。

1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料使用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 A组53例，男38例，女15例;年龄18～55岁，平均（37.35±3.9）岁;病程6个月～7年，平均（3.7±0.2）年;平均创面面积为（12.3±3.8）cm2。B组54例，男34例，女20例;年龄22～60岁，平均（39.02±4.8）岁;病程3.5个月～6年，平均（3.2±0.1）年;平均创面面积为（13.5±4.5）cm2。两组患者均没有因任何原因而退出试验的患者。两组患者年龄、病程及平均创面面积大小进行比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者疗效情况比较 选取第7天和第21天作为疗效观察点，第7天两组疗效比较差异无统计学意义（字2=0.06，P=0.80）;而在第21天时，两组的疗效比较差异有统计学意义（字2=6.38，P=0.01）。见表1。

2.3 两组创面愈合面积比较术后第1、7天，两组创面愈合面积比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;而在第14、21、28天，B组的愈合面积显著优于A组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组创面愈合率比较 B组患者的创面愈合率在第14、21、28天显著优于A组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组腐肉脱落及创面完全愈合时间比较 B组在促进腐肉脱落和加速创面完全愈合方面确实优于A组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

尽管科学不断进步，肛瘘仍然是患者和外科医生面临的严峻问题。虽然患者和解剖特征对评估肛瘘患者的外科医生很重要，但其发展和持续性可能还会涉及组织学、微生物学和分子因素的多方面相互作用[6]。现代组织学研究表明，肛瘘周围有密集的胶原组织和大量的炎性细胞。通常认为，肛周脓肿含有肠道菌群，通常会导致肛瘘的发生。这意味着微生物成分可能参与肛瘘的发生和发展。最近的研究表明，在隐睾和克罗恩肛周瘘中，促炎细胞因子和上皮-间充质细胞转化的表达增加，这表明分子机制也可能在瘘管发育和持续性中发挥作用[7]。

随着医疗水平的提高，肛肠学科在朝着低创、无痛以及提高治愈率的方向发展，新技术应用于肛肠学科进行诊疗也势在必行[8]。肛瘘的理想外科治疗应在保留括约肌和控尿机制的同时，消除脓肿，促进肠道愈合。对于最简单和最远端的瘘，传统外科治疗，如开放瘘管作为瘘管和阳极间组织的完全横切是非常有效的，成功率高達100%[9]。尽管报告瘘管手术后尿失禁率非常多变，并且受许多因素的影响，但开放括约肌间和远端瘘管后的尿失禁率似乎低于10%。在高风险的患者中，肛门括约肌潜在损害的风险和随后不良的功能结果仍然存在[10]。

近年来随着中医越来越多地被更多的人所熟知，同时中西医在各个方面也在加强沟通与合作，中药的疗效越来越被西方医学所认可，如中药黄芪可增加机体内质网的吞噬能力，增加B细胞的分化和浆细胞的分化[11];中药当归、柴胡有杀菌、消炎、消肿镇痛之功效;中药川芎、红花等还可以提高体内淋巴系统和血清中免疫球蛋白IG-A的水平，提高机体防御水平，进而改善肛周血液循环，快速形成直肠黏膜屏障[12]。但是中医学一般采用辨证医学理论，针对体虚患者，用药基础是增强体质，或者对症处理。如传统中医学除了内服汤药外，还会采用中药熏洗、温水洗浴或药物冲洗等方法，用以针对不同严重程度和不同体质的患者对症治疗。

现代医学针对肛瘘患者通常采用手术疗法进行治疗。但是手术治疗的缺点是其术后创面大，另外由于肛门周围有丰富的神经末梢，手术难度较大，术后易出现疼痛、肿胀、组织液渗出等炎症反应，患者痛苦不堪，严重影响手术创面愈合。基于此考虑，本研究将中西医结合，辨证解决术后创面愈合问题[13]。

笔者认为，肛瘘术后病灶部位虽然已经被切除，但是机体内部的发病机理依然存在，临床观察到创面颜色暗红，此乃气血淤结之表现。针对这一发病机理，笔者选取了可以起到益气养血、生肌活血、活血化瘀及清热通便作用的中药，分别为：生大黄、番泻叶、莱菔子、枳实、枳壳、厚朴、槟榔，可活血化瘀，改善微循环，增加创面血液运输和营养运输，有抗菌消炎解痉止痛作用;党参、白术、白芍，可益气养血，提高机体免疫力，对局部损伤具有保护作用;柴胡、决明子、防风，可改善毛细血管脆度，减少凝血时间及术后出血;桃仁、丹参、陈皮、甘草，清处一切恶性肛周脓肿及脓液腐肉，生肌敛疮，解读消肿。诸类药物相互配伍，共同起到消肿止痛益气生肌之功效[14]。

祛腐生肌法是中医基础理论之一，中医认为，针对肛瘘出现的溃疡及腐肉糜烂症状，“淤不去则新不生”，“凡有腐肉凝滞者，必先取之，此乃推陈出新之意”[15]。因此从很早开始我国传统医学就该方法进行了深入研究。祛腐生肌软膏自我国古代以来就一直被传统医学所推崇，是活血生肌的代表药物。最初其名称为生肌玉红膏，陈实功的《外科正宗》称其为“生肌神药”，是中医传统祛腐药物的首选[16]。我国传统医学在很早时候就明白了其机理和用药规律，清代医学家祁坤在《外科大成+生肌》中就曾记载，“肌生如榴子红艳，或有白膜者为善，若肌白而平，且无纹理，腐不尽不可用生肌，骤用生肌，反增溃烂，务令毒尽，则肌自生。或脓清秽气，为毒连五脏，气血枯竭也，加以生肌药，此外治也。……”[17]

目前在临床上较为常用的是制药公司生产的祛腐生肌软膏，也有的医院会自制生肌玉红膏，或者将其与被称为“红升丹”或“三仙丹”的红粉联用直接制成生肌红粉膏。笔者据此认为，祛腐宜早不宜迟，祛腐药不适合长期使用，停用祛腐生肌药物的时机以“创面红活”为度，祛腐后宜使用生肌药[20]。但是由于肛瘘手术创面的隐秘性问题，同时考虑到临床上针对肛肠科感染性创面要做到彻底的手术清创很困难，术后短期内并不会在短期内“祛腐”并“生肌”[21]。因此笔者考虑到中医素来有内外兼治的传统，遂研究在内服活血化瘀、益气补血的汤药的情况下外用祛腐生肌软膏，观察汤药对于创面的祛腐、愈合及生肌是否会有帮助[22]。

本研究选取了低位单纯性肛瘘患者，将符合入选标准的患者行肛瘘切除术，术后B组同时进行内服中药汤剂和外用祛腐生肌软膏治疗，A组则仅使用临床最常规的疗法，即外用祛腐生肌软膏，两组在创面愈合时间、创面愈合度、腐肉脱落时间方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究结果表明，相对于单纯内服中药汤剂加術后换药进行创面愈合，内服汤剂外加祛腐生肌软膏的疗法可以明显减少腐肉脱落时间以及创面愈合时间，提高了治愈率，缩短了住院时间。整体疗效方面也可以看出，在第21天前联用方法和单药治疗的结果没有临床意义，但是21 d之后，联用药物的临床意义开始显示出来了。这进一步验证了内服中医汤药外用祛腐生肌法的用药指导原则是合理的，且具有很深远的临床意义。

本研究在广东省中医药管理局2012年结题课题《吻合器改良术结合通便痔愈汤治疗混合痔临床研究》启发下深入研究并进行改良创新，应用计算机技术，采用循证医学的方法，对促进肛门手术后创面愈合中西药祛腐生肌法进行筛选。同时，本研究首次在国内对内服中药行气通便，外以祛腐生肌法换药，二法合用促进肛门手术后创面愈合。本研究提出先祛腐后生肌观点换药促进术后创面愈合（国内首次明确指出痔疮手术创面存在水肿渗出、组织腐烂脱落期的观点）：前期应用祛腐生肌膏Ⅰ号（2%硝本地平，15%生肌红粉膏）以祛瘀腐为主换药;后期应用祛腐生肌膏Ⅱ号（2%硝本地平生肌玉红膏）促进生肌为主换药。临床疗效进行对照比较，经统计学处理，表明各组间的差异及意义，证明二法合用可以改善性地减少肛门水肿、疼痛、出血等并发症、减轻痛苦，促进创面愈合，提高治愈率，缩短疗程。

参考文献

[1]严银波.肛瘘术后中药熏洗效果观察[J].实用中医药杂志2015，31（12）：1168.

[2]罗宏标.中药汤剂序贯换药促进低位单纯性肛瘘术后创面愈合30例疗效观察[J].湖南中医杂志，2017，33（1）：55-57.

[3]陈祖清.紫芨洗剂促进低位单纯性肛瘘术后创面愈合40例[J].福建中医药，2017，48（2）：14-15.

[4]孙凤伟.加味苦参汤坐浴熏洗对缓解肛瘘术后创面疼痛及促进愈合的效果观察[J].现代中西医结合杂志，2015，24（36）：4076-4078.

[5]郑春菊.肛瘘术后创面愈合的中医学研究进展[J].世界中西医结合杂志，2014，9（2）：207-209.

[6] Sugrur J，Nordenstam J，Abcarian H，et al.Pathogenesis and persistence of cryptoglandular anal fistula：a systematic review[J].Techniques in Coloproctology，2017，21（6）：425-432.

[7] Ding J H，Bi L X，Zhao K，et al.Impact of three‐dimensional endoanal ultrasound on the outcome of anal fistula surgery：a prospective cohort study[J].Colorectal Disease，2015，17（12）：1104-1112.

[8] Liu J Z，Li M.Effect of Shengji Yuhong plaster on the wound healing after anal fistula surgery[J].Journal of Hainan Medical University，2016，1（1）：76-78.

[9] Ortega A E，Gesek A，Linnebur M.Selected Techniques of Anal Fistula Surgery from Antiquity Through the Early 20th Century Illustrated[J].Diseases of the Colon & Rectum，2017，60（6）：636-646.

[10] Limura E.Modern management of anal fistula[J].World Journal of Gastroenterol，2015，21（1）：12-20.

[11]王燕.五味消毒饮加味保留灌肠促进肛瘘术后创面愈合的临床观察[J].世界科学技术：中医药现代化，2015，10（1）：2034-2038.

[12]黄莉.生肌玉红膏纱条促进肛瘘术后创面愈合的护理体会[J].贵阳中医学院学报，2013，35（6）：219-220.

[13]王建民.生肌散1号促进肛瘘术后创面愈合的临床研究[J].安徽中医药大学学报，2014，3（1）：46-48.

[14]沈锋.康复新外用联合中药熏洗在低位肛瘘术后的应用[J].浙江创伤外科，2016，2（1）：329-330.

[15]乐明玲.中医药促进肛瘘术后创面愈合研究进展[J].亚太传统医药，2016，12（18）：67-68.

[16]黄子慧.祛腐生肌法治疗结核性溃疡临床观察[J].北京中医药，2016，35（3）：247-249.

[17]殷玉梅.中医祛腐生肌法换药对肛周脓肿、肛瘘术后患者创面愈合的影响[J].中国实用医药，2017，12（20）：83-84.

[18]及立志.肛门直肠病“祛腐生肌”疗法的运用[J].中国社区医师，2018，14：5.

[19]万坤华.祛腐生肌法治疗疮疡病的临床研究[J].当代医学，2017，23（28）：50-51.

[20]武瑞仙.古代医籍对慢性伤口及祛腐生肌方剂的记载[J].吉林中医药，2016，36（10）：30-33.

[21]石庆生.祛腐生肌膏治疗慢性皮肤溃疡疗效观察[J].实用中医药杂志，2016，32（6）：600-601.

[22]熊书华.黄芪桂枝五物汤联合祛腐生肌膏对肛肠病术后创面的影响[J].河南中医，2016，36（1）：24-25.

（收稿日期：2019-01-19）（本文编辑：周亚杰）