剖宫产手术子宫瘘的诊治

世界卫生组织（WHO）定义子宫瘘为异常开放于妇女的生殖道和膀胱或直肠之间的瘘管，尿液和/或粪便通过这个瘘管不断泄漏。如果不及时治疗，子宫瘘可能导致慢性健康问题，如皮肤感染、精神障碍、肾功能衰竭或不孕。而且因为持续尿和/或粪便失禁产生的不良气味，患者会感到耻辱、抑郁，并和社会隔离。子宫瘘主要发生于中低收入国家，主要原因是梗阻性难产，医源性的子宫瘘多发生于剖宫产后。常见的剖宫产后子宫瘘有子宫膀胱瘘、子宫腹壁瘘、阴道瘘等。

1 子宫膀胱瘘（vesicouterine fistula，VUF）

子宫膀胱瘘占泌尿生殖道瘘的2%～9%。发生子宫膀胱瘘的高危因素包括第二产程延长、子宫破裂、胎盘植入、手剥胎盘、术中出血和剖宫产史。手术修补是治疗VUF的首选方法。通常可以选择两种手术时间：早期修复在剖宫产48 h内施行;而延迟修复后推迟到2～3个月后。手术方法包括经阴道修补、经膀胱腹膜后和经腹修补，也有研究者考虑实施腹腔镜和机器人辅助，也可以选择在膀胱和子宫之间填充组织（网膜移植）进行修补。对于比较小的VUF，连续膀胱引流后电灼是另一种可行的选择。非手术方法包括长期膀胱导管+抗生素和激素治疗。

2 子宫腹壁瘘（utero-cutaneous fistula）

子宫腹壁瘘是妇产科的少见并发症之一，目前尚无子宫腹壁瘘发病率的具体数据。也有报道发生于盆腔脓肿、继发性腹腔妊娠、子宫阴道畸形和宫内节育器异位后。子宫腹壁瘘的治疗方法仍多用手术修补。在术前可行碘油或泛影葡胺造影，明确瘘管的走行、基底以及其与膀胱的关系。术中可用亚甲蓝引导，完全清除瘘管周围坏死及感染组织，彻底闭合瘘管。但是如果瘘管大深、坏死组织范围大、子宫感染严重，瘘管不易愈合，感染不易控制，術后瘘管复发可能性大，必要时需切除子宫。手术时机选择也因人而异，一般待瘘管分泌物减少、炎症控制较好，组织较新鲜时进行，大多在剖宫产术后3～6个月，这时利于切口愈合，手术成功率增加。对于瘘管发现早、感染轻、患者一般情况好的子宫腹壁瘘可以采用保守治疗，成功率较高、疗程较短。保守治疗除了定期换药、控制感染外还可以使用促性腺激素受体激动剂，它可以使月经期子宫内膜萎缩和停经，加速瘘管闭合。

3 阴道瘘（vaginal fistula）

阴道瘘指阴道和泌尿道之间形成异常通道，尿液自阴道排出，不能控制，因此也被称为尿瘘。手术修补仍是阴道瘘首选的治疗方法。应等待3个月后组织水肿消失，局部血供恢复行修补术。修补失败后至少等待3个月后方可再次手术。可选择经阴道、经腹或者经腹-阴道联合手术。保守治疗仅限于发现早，瘘孔小的患者。