风险管理在艾滋病手术患者护理中的应用

□ 郑蓉 ZHENG Rong 张玉娟 ZHANG Yu-juan 吴林燕 WU Lin-yan 钱玲红 QIAN Ling-hong

艾滋病(AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(HIV)感染所致的恶性传染病，病死率高，截至2013 年1 月31 日，我国现存活HIV/AIDS 患者39 万余例，死亡12 万余例[1-2]。尽管目前AIDS 在我国处于低流行趋势，但已由高危人群向一般人群扩散。虽然，近年来我国医疗水平不断提高，但是，目前对于AIDS 仍无特效治疗药物或疫苗[3-4]。由于AIDS 患者免疫功能异常，往往合并多种外科疾病，对手术治疗有一定需求。而HIV 可通过血液传播，手术过程中的开放性创面成为具有高危险性的病毒传播窗口，所有参与手术的医务人员均面临HIV 的职业暴露风险，故降低医务人员医源性感染发生率，保障医务人员职业环境的安全刻不容缓[5]。风险管理指医院通过分析医疗风险，实施防范措施，有组织、有计划地消除或降低医疗风险带来的危害或经济损失的管理方案[6]。本研究探讨了加强风险管理在艾滋病手术患者护理中的应用，报道如下。

资料与方法

1．一般资料。选择2012 年1 月至2017 年12 月于我院行手术治疗的AIDS 患者194 例，纳入标准：(1)所有患者均确诊为AIDS；(2)患者年龄≥ 18 周岁；(3)临床资料完整。排除标准：(1)存在认知功能障碍者；(2)治疗依从性低，不能配合顺利完成手术者。

将2012 年1 月至2014 年12 月期间行手术治疗的94 例AIDS患者纳入对照组(n=94)，2015 年1 月至2017 年12 月期间实施手术的AIDS 患者纳入观察组(n=100)。对照组男67 例，女27例；年龄24 ～75 岁，平均年龄35．67±9．52 岁；情感生活状态：已婚或同居56 例，单身(包括未婚、离异、分居、丧偶)38 例；学历：小学及以下59 例，中学32 例，专科及以上3 例；感染途径：性转播49 例，静脉吸毒30 例，其他或原因不明15 例；经济状况：月收入低于3000 元54 例，高于3000 元25 例，失业或无固定工作15 例。观察组男70 例，女30 例；年龄20 ～78 岁，平均年龄37．26±10．02 岁；情感生活状态：已婚或同居60 例，单身40 例；学历：小学及以下62 例，中学33 例，专科及以上5 例；感染途径：性转播53 例，静脉吸毒25 例，其他或原因不明22例；经济状况：月收入低于3000 元52 例，高于3000 元25 例，失业或无固定工作23 例。两组患者基线资料差异无统计学意义(p＞0．05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者签署知情同意书。

2．方法。护理人员在对照组患者手术过程中实施常规护理，包括：病情观察、监测生命指标、基础护理、执行医嘱、术后宣教等；医务工作者在与患者接触时，注意做好防护措施，避免职业暴露。对观察组患者执行风险管理，具体步骤如下：

2．1 护理风险识别。护理风险识别是护理风险管理工作开展的基础，主要内容是分析识别AIDS 患者手术过程中，护理工作可能存在的风险，可通过以下途径识别：(1)对医院历年AIDS手术患者临床资料与发生的护理风险事件进行回顾性分析，从中找出风险事件易发生的环节及人员，获取相关信息[7]；(2)制定AIDS 患者手术护理工作流程图，标注高风险环节与人员，全面分析各环节可能发生的风险事件；(3)对高风险环节进行分析，同时对高风险人员进行调查，掌握风险事件的动态情况[8]。

2．2 护理风险评价。收集护理风险事件处理过程中的资料及数据，对AIDS 患者手术过程中发生职业暴露的概率及可能造成的影响进行评价，为风险管理提供依据。

2．3 护理风险处置。风险管理的最优方法是防患于未然，在发生前即将其规避，主要措施如下：

2．3．1 制定手术室特殊消毒隔离制度。针对AIDS 患者特殊情况，结合职业暴露相关安全操作标准，制定符合医院实际的手术室消毒隔离制度[9]，主要内容如下：(1)严格控制手术室人员数量、流动情况及无菌区单位体积内细菌数量；(2)将每位接受手术的AIDS 患者均视为传染源，严格执行规范的自我防护措施；根据《职业暴露后的处理》《发生职业暴露后的报告制度》完善发生职业暴露后应急预案[10]。手术室设一位控制感染护士，负责监督各项制度的落实与措施的执行情况，严格规范质量检查。

2．3．2 加强风险培训。定期对相关护理人员加强AIDS 知识的培训，3 个月一次，培训由临床经验丰富的护理人员、感染管理质控员或相关专家担任。培训内容及方法：播放职业防护视频，以近年来发生的职业暴露真实案例为基础，讲解职业防护的重要性与意义；对发生职业暴露后的应急预案进行演练，增强护理人员风险防范意识与处理问题的能力；邀请专家对护理人员进行相关法律法规讲解，强化法律意识。

2．3．3 AIDS 患者手术的护理管理。(1)术前准备。①手术间准备：接到手术通知单后，手术室护理人员在手术单上注明患者为AIDS 患者，同时注明隔离的类别；清除手术不必要物品，准备好AIDS 患者专用的手术医疗器械；患者接送车及手术床均铺两层医用一次性床罩；手术间内放置有效氯2000mg/L 的消毒液，用来对手术过程中不慎掉落的手术器械进行浸泡或用来擦拭地面上溅落的血液、体液[11]。②人员准备：手术室护士长对参加手术的护理人员做好人员调配，分配巡回护士、洗手护士的人数及具体职责；医务人员严格遵守规章制度，穿防渗手术衣、一次性鞋套、戴防护眼镜、防渗口罩等，注意戴双层手套，第一层手套口应压在手术衣袖口下，第二层则应在手术衣袖口外，将袖口压住，加强手及足部的防护。(2)术中管理。手术过程中，为防止医护人员传递手术器械时发生意外而被刺伤，护理人员采用非接触传递操作技术，尤其是感染的手术器械，即施术者有传递需求时，将锐器放入中介物(肾形弯盘)中，再由护理人员拿起，避免传递时发生意外，增加感染风险。用毕及时收回，妥善放置。另外，手术中尽量使用一次性物品，便于术后处理[12]。术中若有血液溅落地面、墙面，应立即采用浸含消毒液的废弃布覆盖、擦除，避免污染扩散；若术中不慎被刺伤，应保持镇静，迅速将手套脱去，下垂患肢，从近心端向远心端反复挤压受伤部位，将污血挤出，同时在流动水下清洗破损处皮肤(用生理盐水清洗黏膜)，再用碘伏或碘酒消毒，按无菌伤口包扎。(3)术后处理。手术完成后，相关医务人员离开手术间前，将外层帽子、防渗手术衣、防护眼镜、防渗口罩、一次性鞋套等脱下，置于双层黄色医用垃圾袋中；使用手消毒液清洁双手，更换清洁拖鞋后离开手术间；完成个人清洁后可解除隔离[13]。手术器械必须将关节全部打开，采用含氯消毒液浸泡消毒30 分钟以上(浸泡前不可用流水冲洗血污)，浸泡后置入密闭转运箱，经手术污物通道送至供应中心清洗。术后废弃物品应装入双层黄色医用垃圾袋中，喷洒消毒液，再将袋口扎紧，外贴“HIV”标识，送至指定位置，由处理机构收集后统一进行无害化处理[14]。手术间地面、墙面、天花板等均使用消毒液进行擦拭；心电监护仪、麻醉剂、电刀等仪器应用布遮住，心电监护电极线、气体管道等应挂起，关闭层流，紫外线消毒2 小时；门上做好标记，禁止人员进入，做好隔离工作[15]；次日打开层流，并将各物品放回原处，解除隔离。

3．观察指标。(1)护理不良事件发生情况。记录两组患者手术期间护理不良事件发生情况，计算不良事件发生率。(2)职业暴露发生情况。依据《职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定》界定职业暴露事件，记录并计算职业暴露发生率。

4．统计学方法。本研究均由SPSS17．0 软件处理分析数据资料，护理不良事件发生率及职业暴露发生率采用Fisher 法，p＜0．05 表示两组数据资料之间的差异有统计学意义。

结果

两组管理效果比较。观察组不良事件发生率与职业暴露发生率均低于对照组，差异有统计学意义(p＜0．05)。见表1。

表1 管理效果

讨论

AIDS 被发现至今已30余年，其广泛流行已成为世界范围内医疗卫生事业的难题。AIDS患者免疫功能较差，接受手术治疗承担了更大的风险，患者并发症多，死亡率高，手术难度加大。HIV存在于AIDS患者血液、体液中，进行手术时，开放性创面成为病毒传播的窗口，极大增加了医务人员感染的风险。因此，改善医护人员职业暴露尤为重要[16-17]。医疗风险管理是通过分析医疗风险、采取防范措施，以减少风险的发生，从而避免由此带来的危害及经济损失。

2015 年前，我院手术室对AIDS 的护理管理及护理人员的风险意识存在一定不足。2015 年以来，结合相关法律法规，制定一系列符合医院情况的消毒隔离制度。同时，加强护理人员职业安全教育，提高自我保护意识，自觉地执行相关制度，并不定期进行抽查，做好AIDS 患者手术的风险管理工作。本研究结果发现，观察组不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(p＜0．05)。说明加强护理风险管理能降低护理不良事件发生率，原因可能是护理人员接受风险培训，风险管理意识得以提高，严格执行相关制度，主动采取预防措施，有效防范了不良事件的发生。

AIDS 职业暴露是指，在从事AIDS 防治工作或相关岗位时，工作人员破损处皮肤或非胃肠道黏膜被AIDS 患者血液或体液污染，导致感染AIDS 风险的情况。调查发现[18]，7．94%的医务工作者发生过AIDS 职业暴露，外科护理人员发生职业暴露的概率远高于其他科室护理人员，其中以手术室尤为严重。研究发现[19]，对接受血液净化治疗的AIDS 患者实行风险管理后，医务人员职业暴露发生率明显下降。在本次研究中，观察组职业暴露发生率低于对照组，差异有统计学意义(p＜0．05)，说明风险管理应用于手术室能降低职业暴露发生率，保障护理人员生命安全。加强职业暴露的预防，应将护理人员自我保护意识及职业防护操作规范化培训作为重点，把落实预防制度作为重点，加强护理人员严格遵守操作规范的意识，从而降低职业暴露发生率。

综上所述，风险管理在AIDS 患者手术过程中具有良好的应用效果，能够提高护理人员自我防范意识，降低不良事件发生率与职业暴露发生率。