医学院校临床实践教学方法应用现状的调查研究与分析

卢书明，李春艳，杜建玲，易桂兰，刘薇薇，尹 剑，尚 东，管又飞

(大连医科大学：A.附属第一医院内科教研室；B.附属第一医院教务部；C.医学教育研究所；D.教务处；E.附属第一医院急腹症外科；F.校部，辽宁 大连 116011)

现代医学教育核心思想是培养具有岗位胜任能力的医学人才，而现阶段岗位胜任能力不足是医学人才培养存在的主要问题之一。临床实践阶段是培养医学人才岗位胜任力的关键时期，科学有效的教学方法是确保医学人才质量的主要手段[1]。因此，深入了解国内医学院校在临床实践阶段教学方法应用的现状，有助于发现临床教学实践中存在的问题并根据问题提出针对性的解决策略，为更好地开展临床教学、培养具有较高岗位胜任力的医学人才以及医学教育改革方向提供参考。为此大连医科大学附属第一医院充分调研、设计问卷，选择国内部分医学院校开展调查研究，旨在了解医学院校临床教学中可能采取的教学方法、教学效果以及临床教师与实习医生关心的问题，分析临床实践阶段存在的主要问题，探讨解决策略，以供同道参考。

1 对象及方法

1.1 研究对象

选择开设临床医学专业的综合大学以及独立建制医学院校，按照其临床医学专业排名情况分为综合类院校排名1～20、21～40、41～60及61～82位4个层次、独立建制院校排名1～15、16～30及31～55位三个层次，每个层次抽取涵盖不同地区的医学院校2名，最终有16所医学院校被纳入调研范围。临床教师来自内科、外科、妇产科、儿科及其他科室，职称涵盖助教、讲师、副教授及教授等各层次，实习医生为调查当时于所在教学医院实习的医学生。

1.2 研究方法

采用问卷调查的方式开展调查研究，其中一般资料的内容包括医学院校、临床教师及实习医生的基本情况，针对临床教师的问卷调查包括教师教学工作经历、教学方法应用情况、教学方法实施的效果等，针对实习医生的问卷调查暴露包括对临床教学方法认知度、临床教学效果评价等。应用SPSS软件比较不同临床教师及实习医生认知情况的差异，以P<0.05为具有统计学差异。

2 结果

2.1 临床教师的一般资料

参加调查研究的教师593名，其中独立建制医学院校394人(66.4%)，综合大学199人(33.6%)，男性315人(53.1%)，女性278人(46.9%)。40岁以下教师454人(76.6%)，40岁以上139人(23.4%)。教师所在的医院以直属教学医院为主，为549人(92.7%)，非直属教学医院44人(7.3%)。工作科室中内科198人(33.4%)、外科183人(30.9%)，妇科25人(4.2%)、儿科15人(2.5%)，其他科室172人(29%)。初级及中级职称者363人(61.2%)，高级职称者229人(38.8%)。教师所学专业医学类者561人(94.6%)，非医学类者32人(5.4%)。教师工作10年以下者250人(42.2%)，10～15年者219人(36.9%)，15～20年者57人(9.6%)，20～25年35人(5.9%)，25年以上者32人(5.4%)。

教师教学工作经历情况，讲授过临床理论课、带教临床技能实验课的教师人数为452(76.2%)及464人(78.2%)，担任过临床技能培训教师者386人(65.1%)，担任国家执业医师考官者163人(27.5%)。主持国家级、省级、校级教改项目的教师人数分别是30(5.1%)，146(24.6%)及129人(21.8%)，获得国家级、省级、校级教学成果奖教师人数分别为33(5.6%)、85(14.3%)及78人(13.2%)，50%以上的临床教师都发表过教学改革相关论文，发表论文1～3篇、3～5篇、5～7篇及7篇以上者分别为160(27%)，81(13.7%)，35(5.9%)及40人(6.7%)。

2.2 实习医生一般资料

共有1 086名实习医生参加了调查研究，其中独立建制医学院校686人(63.2%)，综合大学400人(36.8%)。其中男生413人(38%)，女生673人(62%)，以五年制最多，共895人(82.3%)，其他学制包括七年制、八年制等191人(17.6%)。专业以临床医学为主884人(81.4%)，非临床专业包括麻醉、预防医学、法医学等共202人(18.6%)。

2.3 临床教师教学方法应用情况的调查分析

调查研究发现临床教学中近60%教师对传统灌输式教学方法比较熟悉，新教学方法中被教师所熟知是PBL教学法，占所有教师的58%，而对CBL、TBL及模拟教学方法熟悉的教师分别34.9%，15.9%和21.2%。56.8%的教师经常采用PBL教学法，远远超过传统灌输式教学法，提示PBL教学法在临床教学中得到较广泛的应用。22.9%教师使用CBL教学法，15.9%教师经常采用模拟教学方法，比例远低于PBL教学方法的使用，而TBL被应用的比例更低，不足5%，这与TBL教学方法的特点及临床实践的要求不太一致有关。临床教学方法实施效果的调查分析显示，有关临床教学效果最好的教学方法调查显示有55%的教师认为是PBL教学法，25.2%认为是模拟医学法、21.5%认为是CBL教学法，仅有5.9%和9%的教师分别认为是传统灌输式教学法和TBL教学法，见表1。

表1 临床教师教学方法应用情况的分析[n(%)]

进一步比较显示综合大学教师中经常采用CBL教学法、PBL教学法、TBL教学法及模拟教学法者所占的比例明显高于独立建制医学院校组(P<0.01)，而认为模拟教学效果最好的综合大学教师所占的比例明显高于独立建制医学院校组(P<0.01)；40岁以上教师中经常采用TBL教学法所占的比例明显高于高级职称教师组、认为CBL教学法效果最好教师所占的比例明显高于40岁以下组，差异均有统计学意义(P<0.05)；高级职称教师中经常采用CBL、PBL、TBL及模拟教学法者的比例分别高于初级及中级组，认为CBL教学法效果最好高级教师的比例明显高于初级及中级部，差异均有统计学意义(P<0.05)，其余方面各组组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同临床教师对教学方法认知情况的比较分析[n(%)]

2.4 实习医生对临床教学方法认知度的调查分析

表3 实习医生对教学方法认知情况的分析[n(%)]

调查研究发现48.4%的实习医生表示临床课程学习中教师采用传统灌输式教学法，分别有54.9%和55.8%的实习医生表示教师采用过CBL和PBL教学法，而表示教师采用过TBL和模拟医学方法的实习医生比例是18.3%和10.4%。近50%的实习医生最喜欢CBL教学方法，其次是36.2%的实习医生最喜欢PBL教学法，而最喜欢传统灌输式教学法、TBL和模拟教学法的实习医生比分别是15.8%，11.9%和6.5%，见表3。

不同类别医学院校、学制及专业的实习医生最喜欢教学方法相比较，结果显示综合大学实习医生中最喜欢传统灌输式教学法所占比例高于独立建制医学院校组(P<0.05)，而最喜欢CBL、PBL、TBL及模拟教学法实习医生所占比例也分别高于独立建制医学院校组，但差异无统计学意义(P>0.05)。五年制实习医生中最喜欢传统灌输式教学法、PBL教学法者所占比例高于其他学制组(P<0.05)，而最喜欢CBL教学法者所占的比例低于其他学制组(P<0.05)。临床专业实习医生最喜欢传统灌输式教学法、CBL教学法者所占的比例分别高于非临床专业组(P<0.05)，而最喜欢模拟医学教学法实习医生所占的比例低于非临床专业组(P<0.05)，其余方面各组组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 不同实习医生最喜欢教学方法的比较分析[n(%)]

2.5 实习医生对临床教学效果的调查分析

调查显示认为临床教学效果很好及比较好的的实习医生比例分别为10.6%，41.4%，44.3%的实习医生认为临床教学效果一般，还有3.6%的实习医生认为教学效果差。

3 讨论

临床教学作为医学教育的关键环节，在医学生的培养中具有重要意义。临床教师作为临床医学教育的直接执行者，教师的教学能力和水平很大程度上决定教学质量的高低[2]。调查研究结果显示，参与调研的临床教师具有丰富教学工作经历，如70%以上的教师承担理论授课及临床技能实验课教学任务，而且多数教师担任过临床技能培训教师、国家执业医师考官者，这些经历对于教师指导实习医生临床实践及开展临床教学培训具有较为重要的参考价值。另外，调研发现50%以上的教师主持有各级医学教学改革项目及发表教学论文，而累计40%的教师获得各级教学成果奖，提示现阶段临床教师重视临床教学，能够在临床教学培训的基础上开展临床教学科研，可为临床医学教育质量的稳步提升提供强有力的保障。

近年来随着对自身健康关注度、自我保护及维权意识等的提高，患者不愿作为临床教学的对象，实习医生临床技能训练机会大大减少；医患关系不和谐、甚至伤医事件的报道影响到传统床边式临床教学模式的实施[3]。因此，临床教学方法改革成为当前医学教育教学改革工作的重点，一些教学新模式、新方法被积极探索及使用。PBL教学法即以问题为导向进行学习的教学模式，在国际上较为流行，近年来在国内也被尝试用于医学教育中[4]。PBL教学法是将理论与实践密切结合，发挥问题在学生学习过程的指导作用，可调动学生的主动性和积极性。学生通过自主学习寻找解决问题的方法，最终锻炼和提高解决问题和自主学习的能力。CBL即以案例为基础的教学模式，是一种讨论式教学方式。在学习讨论时常采用临床真实案例，涵盖理论知识的再学习和实践技能的培训，培养实习医生运用理论知识独立处理临床实际问题的能力，并能提高实习医生的临床思维能力[5]。模拟医学教育指利用各种模拟手段，设计模拟病人和临床情景，以尽可能贴近临床的真实环境及更符合医学伦理的方式，开展实习医生临床技能培训[6]。模拟医学可提高实习医生临床技能学习的积极性，提高实习医生分析问题、解决问题的能力、临床思维能力和职业素养，有助于临床教学质量的提高。

调查研究发现，58%的教师熟悉PBL教学法，而经常采用PBL教学法也所有教师的56.8%，而20%～40%的教师熟悉和应用CBL教学法、模拟教学法，提示PBL、CBL及模拟教学等教学新方法在临床教学中被临床教师所熟悉并得到一定程度的应用。TBL教学法被应用的比例较低，这与TBL教学方法的特点及临床教学实施条件受限等因素有关。同时不难看出传统灌输式教学法被大多数教师所熟知和使用，这种低成本、教师使用最方便的教学方法常常忽视实习医生的感受、缺乏师生双向交流且以灌输、强制记忆为主，缺少对实习医生主动学习及创新能力的培养，在实习医生眼中是最不受欢迎的，不太适合现阶段医学教育及临床教学的要求。

临床教学方法实施效果的调查显示55%的教师认为PBL教学法的临床教学效果最好，其次是模拟医学法、CBL教学法，这与PBL、CBL及模拟教学能提高临床教学水平及教学质量的研究报道相一致[6-7]。同时调查发现还有5.9%的教师认为传统灌输式教学法临床教学效果好，反映出还有一些临床教师局限于传统教学方法，不主动学习和接受教学新方法，不积极探索和使用教学新模式。建议医学院校教务主管部门加强临床教师的教学方法培训、指导，并加强教师教学过程的监督，建立反馈机制，持续提高教师的教学能力。

与独立建制医学院校临床教师相比，综合大学教师更多采用CBL教学法、PBL教学法、TBL教学法及模拟教学法，而且认为这些新教学方法临床教学更好，这可能与综合大学教师较早接触、学习、认可和使用这些新教学方法，也提醒独立建制医学院校需要重视医学教学改革，督促教师探索、使用一些受医学生欢迎、教学效果好的教学方法。40岁以上及高级职称教师中比较认可并经常采用CBL、PBL、TBL及模拟教学法，他们教学经验丰富，在临床教学中可能会灵活使用各种新教学方法，保障实践教学的高质量运行，但年轻医生则需要主动学习、掌握临床教学新方法，逐渐提高自身的教学水平。

超过50%的实习医生认为现阶段临床教学效果较好，但也还有44.3%的实习医生认为临床教学效果一般，3.6%的实习医生认为教学效果差，这也提示实习医生对于目前临床实践教学现状还有不太满意之处。由于综合大学招收的医学生基础较好，也有更多机会在课堂及临床实践中接受到CBL、PBL、TBL及模拟教学法等，能够从中获益、提高。而独立建制医学院校应重视临床教学质量的提升，尽可能为医学生，尤其是五年制医学生提供更多的临床实践机会，将成效显著的教学新方法、新模式应用到临床教学中来。

总之，现阶段临床实践教学需医学院校教务部门、临床学科、临床教师给予足够的重视，临床教师应根据学科特色，积极探索、灵活采用合理科学的教学方法，加强临床教学培训实效，为建设健康中国输送更多优秀的医学人才。PBL、CBL和模拟教学法由于教学效果好受到广大临床教师及实习医生的喜爱，可加大推广使用，以不断提升临床教学质量。