某院临床用血病历质量分析与改进建议

——徐茂云 魏 巍 孙志东

临床用血病历是临床实施输血治疗的原始记录，是具有法律效应的医疗文书[1]。建立临床用血病历管理制度，确保临床用血信息客观、真实、完整、可追溯[2]，是医疗机构科学、合理、安全、有效用血的要求，也是防范输血医疗纠纷的客观需要。为进一步加强医院临床用血管理，本研究采用回顾性调查法，分析了某院2017年第一季度临床用血病历存在问题，并提出了改进建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

采取整群抽样方法，抽取某大型综合性医院2017年1月1日-3月31日的临床用血病历，共558份，占出院患者的5.82%。纳入标准：住院过程中使用过血浆、红细胞等全血或血液成分。

1.2 研究方法

以《医疗机构临床用血管理办法(试行)》《临床输血技术规范》《三级综合医院评审标准(2011版)》《山东省医院临床输血管理规程》等法规制度为依据，以临床用血管理制度、输血前相关检查、输血记录单等为主要研究内容，组织质量管理和临床用血专家制定检查标准，对医院相关制度和抽取病历进行检查，汇总分析问题。

2 结果与分析

2.1 临床用血管理制度

该院制定了临床输血工作管理规定，对输血指征、输血前检查项目、用血审批、血液输注、输血病程记录以及疗效评估等均有明确要求，内容比较全面。同时，制定了医疗质量考核实施细则，包含临床用血指征、审批、查对等内容，但缺少临床用血病历检查评价标准和考核奖惩规定，也缺少相应质控记录。

表1 输血前检查项目统计

项目医嘱无医嘱(份)占比(%)报告单无报告单(份)占比(%)血型鉴定00152.69不规则抗体007613.62交叉配血0000肝功能0000传染病四项111.97274.84

表2 输血相关记录统计

项目要素齐全份数(份)占比(%)要素不全份数(份)占比(%)无份数(份)占比(%)配/发血单5581000000输血治疗同意书54397.3132.320.4输血病程记录41674.68915.9539.5输血记录单50590.581.4458.1输血疗效评价表48086.0173.16110.9

2.2 输血前检查项目

该院规定必须检查的项目包括输血相容性检测、肝功能、传染病四项(HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒抗体)。表1显示，肝功能与交叉配血医嘱和报告单齐全；血型鉴定和不规则抗体虽有医嘱，但报告单分别有15份、76份未归档；传染病四项有11份无医嘱，有27份无报告单。这些报告单的缺失，导致临床用血病历信息不完整。

输血前感染性疾病筛查是医疗法规制度的要求，也是医疗安全的重要保障。从调查情况看，有11份病历无传染病四项的检测医嘱。通过追踪调查发现，其中2例为急诊用血，当事医生在紧急情况下只抽血备查了乙型肝炎表面抗原；另外9例患者在门诊进行了传染病四项检查，入院记录中已记载，但化验单未归档病历。

2.3 输血相关记录

本研究输血相关记录是指随病历保存的配/发血单、输血治疗同意书、输血病程记录、输血记录单、输血疗效评价表等，统计情况见表2。表2显示，配/发血单要素齐全，但其他各项记录单均存在一定问题。

输血治疗作为一种特殊治疗手段，必须向患者告知输血相关情况，并要求在同意书上签名。表2显示，有2份无输血治疗同意书，有13份要素不全，违反了知情告知制度。输血治疗与药物治疗、手术治疗一样，对其指征的判定、用法用量以及疗效评估等均需在病历中详细记载，但从抽查情况来看，输血后在病程中无任何记录的有53份，缺少输血原因、输血指征、数量等要素不全的有89份，共计142份，占25.4%。输血记录单是输血前查对、输血过程观察以及血液输注时间的原始记录，一般由护理人员填写并归档。缺少输血记录单和记录单填写不全的共53份，占9.5%，主要原因是护理人员认为输血记录单由护士填写，应单独保管，不需要随病历保存。输血疗效评价表是对患者输血治疗效果的综合评价，每份输血病历中至少应有一份。但调查发现，无输血疗效评价表和要素不全的共有78份，占14.0%。经了解，有的医生认为病程记录中已经进行输血疗效评价，故没有必要单独填写评价表。

3 讨论

3.1 应严格进行报告单管理

近年来，随着信息技术的快速发展，医院医疗工作流程发生了变化，各类报告单打印由检查科室转移至临床科室，如本研究中的血型、不规则抗体报告单和肝功能报告单等。这些模式的改变减少了人工传送报告单环节，节约了人力成本，提高了工作效率。但与此同时，由于医生通过信息系统可以方便快捷地查看患者检验、检查结果，使用纸质报告单越来越少，导致对其重视程度持续下降。检验报告单是患者检验信息的载体和原始凭据，是临床用血医疗文书的重要组成部分，在医院未全面推行电子病历的情况下，应完整归档住院病历，以确保患者诊疗信息完整。因此，医院必须高度重视报告单的管理，强化员工的思想教育，纠正部分医务人员的认识偏差。同时，医院要加强病历归档流程环节管理，住院科室在患者出院时要认真整理病案，逐一对照检查，保证病历资料完整，从源头上杜绝报告单缺失；费用审核部门、病案室等要审查报告单的完整性，明确责任分工，通过齐抓共管，切实做到医嘱、费用与报告单一一对应。

3.2 应加强临床用血知识培训

通过深入调查发现，部分医务人员对临床用血制度、规定掌握不全面，存在认识偏差，反映出医院对该方面的教育培训效果不理想。培训是转变观念、提高认知的重要手段[3]。医院要采取多种方式加强培训，以提高医务人员临床用血知识，增强其法律风险意识。培训内容既要包括临床用血医疗文书管理等法规政策，又要包括临床用血指征、输血前检测等专业知识。培训方式可采取岗前培训和问题牵引培训相结合。医院要把临床用血知识作为岗前培训的重要内容，列入年度训练计划，每年定期对新上岗人员、进修实习人员等进行培训。同时，要充分利用院周会、住院总医师会或专题分析会等，定期总结分析临床用血管理存在问题，提出改进措施，不断提高医务人员的临床用血能力。

3.3 应强化临床用血病历监督检查

有效的监督管理是保证临床安全、合理用血的重要举措[4]。针对临床用血病历管理存在问题，医院应加大监督管理力度。一是要把临床用血病历质量纳入医疗质量考核体系，制定检查标准，明确考核周期、奖罚细则以及考核责任人等，做到有法可依；二是要实施临床用血病历实时监测，充分利用现代信息技术，制定输血指征、输血前检查项目以及输血医疗文书检测标准和警示方式，开发临床用血病历实时监测系统，提高管理效率和水平；三是要切实发挥各级质控组织的监督检查职责。科室质量控制小组每月对本科室临床用血病历进行检查，实时监控。质量管理科、输血科每月对全院临床用血病历进行抽查，及时查找、汇总分析存在问题，印发通报，落实奖惩。输血管理委员会定期召开会议，针对存在的突出问题，组织专家分析讨论，制定整改措施，通过加大监督检查力度，不断提高临床用血规范化管理水平。