医联体项目化建设助推基层诊疗能力提升

——唐其江 丁志伟

在实施健康中国战略及深化医药卫生体制改革的决策部署下，国家卫生行政部门相继出台推进分级诊疗制度建设、医疗联合体建设和发展的指导意见，明确要求建立以强基层为重点的分级诊疗服务体系[1]。这就需要加强基层医疗卫生服务能力承载，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，全面提升基层医疗卫生服务效能，切实改善人民群众就医体验[2]。

强基层是一项长期且艰巨的任务。近年来，南京医科大学附属南京医院通过早期医联体探索实践，发现传统专家坐诊等方式在提升基层医疗服务能力方面效果不明显。本研究主要通过该院与基层医疗机构开展的医联体项目化建设实践，分析初步效果，以进一步提升医联体建设质量，真正带动基层医疗机构服务能力提升。

1 医联体项目建设概念与流程

1.1 概念

医联体项目是由医联体核心医院根据对口帮扶社区卫生服务中心的特点、功能定位及发展规划，确定医联体建设方向，申报医联体特色项目，并对项目的申报立项、预算编制、可行性论证、组织执行、检查验收、成果评估和效益分析等进行全面管理[3]。

1.2 流程

首先，三级综合医院与卫生行政部门、社区医疗机构签署相关协议，明确各自职责和分工。其次，三级综合医院根据社区卫生服务中心的特点和需求，经双方充分沟通，组织医联体项目化申报，通过项目初审、复审、答辩和审定等程序，在一定时限内完成项目化建设工作。第三，由卫生行政部门建立医联体特色项目建设专项资金，用于特色项目的建设，并对工作进展情况和建设成效实行全程动态管理和目标考核。

表1 医联体项目化管理建设方案

序号上报科室对应社区项目名称1消化内科社区A共建以HP相关上消化道疾病为诊治特色的社区消化专科2眼科社区A共建以眼底疾病筛查及防治为特色的社区眼科专科3全科医学科社区B建设以“脂肪肝小屋”为特色的代谢综合征管理专科4麻醉手术室社区B南湖社区卫生服务中心医务人员能力提升项目5麻醉手术室社区C围绕“手术室安全运行”的医联体建设方案

2 医联体项目化建设实践

2.1 健全组织架构

该院设立医联体管理小组，负责全院所有项目的管理监督，确定具体的牵头部门及联系人，相关职能部门包括医务处、信息中心、护理部、科技处、教育处、财务处等，明确各自职责和分工。项目办公室设立在医务处，指定专人负责，与社区医疗机构建立例会制度，推进项目进程。同时，针对项目化运行，成立项目化管理专家组，制定专家组活动方案，专家组成员由医院、卫生行政部门、基层医疗机构等相关专家组成，负责项目技术的培训、指导，项目实施过程中的工作督查、现场质控、项目完成及阶段性完成评估等。

2.2 组织申报工作

根据医联体项目化管理相关文件要求，该院积极动员临床科室与所属医联体社区医疗机构对接，在双方充分沟通和调研的基础上，完善医联体项目申请书，内容包括：申请项目建设的背景和依据、项目发展方向、内容及创新点、项目现有水平、实施步骤及预期目标(专业技术水平、人才队伍建设水平、科研学术水平)、项目负责人情况、项目建设投资预算、审核意见等。经过初审、复审、答辩、审定等程序，最终确定医联体项目建设方案。见表1。

2.3 完善相关配套制度

该院先后与区政府签订“院府合作”协议，和区卫生健康局签订医联体项目建设协议书，明确各自责任、权利及违约责任，重点在以下方面做好工作：一是在项目化管理方面，确定项目负责人的责权利，项目负责人为项目运行第一责任人，应按季度对项目实施情况进行上报，年中进行中期督查考评，年底进行年度考评；二是在项目推进过程中制定医联体项目例会制度，三级医院安排专人对接，负责协调项目化建设中出现的相关问题，推进项目建设；三是在绩效考核方面，积极与区卫生健康局沟通，确保项目经费及时到位，经费使用严格遵守财务规定，专款专用。

3 效果

3.1 有利于提升基层医疗机构诊疗能力

通过项目化建设实践，三级医院与基层医疗机构互动紧密，能够参与社区诊疗活动、规划和业务开展。例如在与南湖社区卫生服务中心开展的“围绕手术室安全运行的医联体建设方案”项目中，根据社区手术室规划特点、需求和实际，先后组织三级医院多学科专业团队现场指导，相关药品和设备耗材对接，麻醉、护理及外科医师培训等，保障了手术室的建设和运行，并开展了南湖社区第1例腹腔镜胆囊切除术。在与南苑社区卫生服务中心开展的“共建以HP相关上消化道疾病为诊治特色的社区消化专科”项目中，参与社区消化内科专科建设，开展C13、C14幽门螺杆菌监测项目、胃功能检查项目，同时参与胃镜室和消化内科病房的规划设计。

3.2 有利于加强基层卫生人才队伍建设

当前，基层卫生人才缺乏的短板，已成为保障人民健康和深化医改的重要制约因素。通过医联体项目化建设，有利于卫生人才队伍建设。一是提升专科医务人员诊疗能力。通过三级医院医师每周查房、专科团队交流、疑难病例讨论和安排基层医务人员进修等形式，专科医务人员技术能力明显提升，基层门诊量、住院量、病种范围等明显增加。二是提升基层医务人员科研能力。医联体项目申请书填写，本身就是一个科研思维的过程。同时，借助项目化建设桥梁作用，基层医院医务人员可以参与三级医院相关科研学术活动。三是强化基层医疗质量与安全。通过开展病历书写质控及相关质控检查，提高医疗质量，规范医疗服务行为。通过上级医师带教经验传授，可以提高医务人员依法执业意识，落实医疗安全。

3.3 有利于推进构建分级诊疗体系

通过医联体项目化建设试点，架起三级医院与社区卫生服务中心之间的桥梁，推动医疗卫生工作重心下移，医疗卫生资源下沉。例如，该院消化内科、疼痛科和全科医学科与基层医疗机构紧密对接，将专科建设成具有区域影响力的特色专科。结合三级医院和基层医疗机构优势，先后开展早期胃癌筛查项目，2018年早期胃癌共筛查279人，其中上转至三级医院22人，发现早期胃癌3人，下转社区继续诊治19人；开设疼痛专家门诊，2018年诊治患者300余人次，转至三级医院50余人，住院10余人；积极开展慢病防治工作，例如胃癌筛查、眼底筛查、脂肪肝筛查等，落实慢病管理，加强科普宣教，提高居民健康素养。

4 讨论

4.1 细化医联体项目化建设组织工作

根据“自愿申报、专家评审、择优遴选、宁缺勿滥”的原则，开展医联体项目申报工作。一是项目申报范围和条件一定是基层医疗机构的真正需求，项目建设目标必须对基层医疗机构的整体技术、人才队伍、质量管理水平以及疾病的预防、诊断、治疗质量的提高具有强大的推动作用，具有科学性、先进性和可行性。二是项目的申报和评审应结合核心医院的优势项目和基层医疗机构的功能定位、业务建设和发展规划，有关专业的实际水平和发展潜力及其主攻方向和建设目标，择优确定医联体建设项目并组织申报。三是项目的考核和验收，项目建设计划的工作进展情况和建设成效，实行全程动态管理和目标考核。四是项目经费实行预算管理，专款专用，专项核算，资金使用遵循“突出重点、保证必需、合理有效”的原则，主要用于科室建设、人才培养、项目研究等方面[4]。

4.2 完善医联体建设相关配套方案

医联体项目化建设不是孤立的，应当与三级医院医联体总体工作紧密结合，完善相关配套方案，这样才能更好地施行。一是拟定医联体信息化建设方案，信息部门牵头，制定整体方案和具体措施，做好医联体信息化系统与基层医疗信息化系统的对接，制定切实可行的方案，保障信息数据的共享[5]。二是完善医联体财务管理制度。医联体项目化建设管理是一个全新的尝试，对于项目运行的费用预算、项目建设的形式可能存在一定的估计不足情况，应由财务部门牵头制定经费保障政策和预算方案，确保项目运行[6]。三是与医保管理部门充分沟通，对于双向转诊，进一步发挥医保支付政策调控引导作用，落实医保支付向基层医疗机构倾斜和差别化支付政策等。

4.3 注重运行经验总结及持续改进

评价是否有成效，要以促进分级诊疗、提高基层医疗服务能力为依据[7-8]。医联体项目化建设是以项目化的方式，根据三级医院和社区医疗机构医疗资源配置现状，以科研思维，通过制定目标、有计划分步骤实现，逐步增强了基层医疗机构自身的“造血”功能，提升了基层的服务能力和技术水平。但是，医联体项目化建设也存在一些问题，例如，如何真正调动三级医院临床科室积极性，按照时间节点推进项目；科室项目化负责人及其团队能力素质是否过关，是否能够处理好三级医院内部、三级医院与基层医疗机构之间的协作关系，是否能够投入足够的精力；项目化经费是否能够及时到位；对项目化建设如何实行有效监管等。这些都需要定期对运行情况进行总结，紧紧围绕“强基层”这一主题，持续改进，不断优化。