心衰单元在心衰患者中应用的效果观察

王慧

（天津医科大学第二医院，天津 300211）

心衰是一种病情危重且致死率及致残率较高的疾病。美国研究数据显示，45 岁以上人群中每年新增心衰患者82.5 万[1]。我国35～74 岁人群中心衰的发病率为 0.9%[2，3]。研究显示，多学科管理方案的心衰单元可显著降低患者的心衰致残率、致死率及再入院率[4]。本研究旨在探讨心衰单元在心衰患者中应用效果，为护理服务流程的整合和再造提供新的方案。

1 临床资料

选择2017年1月—2018年1月于我院住院治疗的心衰患者167 例。根据心衰单元建立的时间节点(2017年6月 1 日)，分为观察组 83 例和对照组 84例。心衰患者的纳入标准： ①左室射血分数小于45%，且符合纽约心功能分级III-IV 级；②符合难治性心衰诊断标准； ③具有正常的表达能力以及书写能力。排除标准：①重症感染患者；②恶性肿瘤患者；③血液性疾病患者；④甲状腺功能异常的患者。详见表1。

2 护理方法

2.1 对照组 对照组患者行常规护理，具体方案采用传统的医生主导护士护理的模式，可随时进行护理治疗，没有时间限制。常规护理内容包括吸氧、体位、开放静脉通路、记录出入量、活动护理、健康宣教以及监测生命体征等。

2.1.1 心理护理 对于心衰患者以及家属，护理人员详细讲解疾病知识以及并对疾病的管理进行指导，主要内容包括健康的生活方式、平稳的心理状态、规避诱因、规范的服用药物等，通过上述与患者的交流沟通，提高患者对自身疾病的认知水平，使患者充分意识到配合治疗及护理工作的重要性[5]。

2.1.2 饮食管理 告知患者摄入低盐低脂膳食的重要性，并限制入量；避免食用刺激性食物；不宜过饱，少吃多餐；适量增加纤维素摄入，必要时加用通便药物，谨防便秘，规避急性左心衰的诱发因素[6]。

2.1.3 基础护理 对于急性期或病情不稳定患者，叮嘱患者绝对卧床休息并严格限制体力活动，同时帮助患者选择半卧位，应用气垫床避免压疮出现，同时根据患者病情可以选择鼻导管吸氧或者面罩吸氧。心功能稳定时，鼓励患者从床边小坐开始逐步增加有氧运动，从而改善活动耐量。

2.1.4 心衰诱因护理 感染是诱发心衰最重要的诱因，特别是呼吸道感染，因此，经常通风保持监护室内空气清新；监测患者是否存在发热、咳嗽咳痰等感染症状，必要时给予抗感染治疗。容量负荷也是心衰的重要诱因之一，严格控制输液速度，避免出现急性左心衰。另外，心律失常也是心衰的重要诱因之一，密切关注患者的心电监护情况，监测患者心率、心律、血压、呼吸、氧合以及脉搏等指标。

2.2 观察组 观察组患者采取心衰单元护理模式。心衰单元包括院前－院内－院外延续护理三个阶段的护理路径。

2.2.1 院前护理 是指120 急救车上的护理工作人员，是最先接触患者的医疗工作者，协助医生询问病史以及完善院前心电图, 并由医生完成初步诊断，若诊断为急性心衰，护理人员迅速建立静脉通路，及时给予以急救药物，同时积极监测患者的生命体征，并通过远程传输系统通知院内急救人员准备待命。

2.2.2 院内护理 首先对急诊护士进行心衰单元培训，包括掌握心肺复苏、气管插管、除颤仪器的使用以及深静脉置管术等急救措施，同时掌握心衰的诊治流程；此外，对自行来院患者进行快速分诊护理，并开通绿色通道进行及时救治。对于120 转运的患者，当收到远程传输信息后，护理人员及时准备救治设备，随时待命。

2.2.3 院外延续性护理 初始阶段 （住院期间）：录入患者所有住院信息，结合心衰患者需求制定针对性的个体护理方案，同时追溯患者既往的生活方式，指出其中的不良行为习惯，并详细说明不良生活行为的危害性，嘱患者出院后每日监测体重变化并记录。中间阶段（出院后的3月内）：出院第1 周完成首次随访，之后的每个月随访1 次，每次约半小时，总共随访4 次，主要了解患者出院后生活方式、饮食、运动、用药、心理以及生命体征变化 。后期阶段（出院后3月至长期） ：建立微信等交流平台，在其中分享遵医嘱成功的患者，解答患者的问题，并在我院心脏科示教室每半年举办知识讲座，邀请所有心衰患者参加。

3 评估标准

3.1 心功能缓解情况 按照美国心功能（NYHA）分级以及患者主观感受程度进行判别[7]。其中美国心功能（NYHA）分级分为四级，I 级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。此外，主观感受程度根据，症状方面：咳嗽咳痰，呼吸困难，气短，腹胀，水肿等改善；体征方面：肺部啰音减轻，心界缩小，下肢水肿减轻。因此，根据上述两者进行评定心衰患者心功能缓解状况。

3.2 满意度以及出院后的再入院率 出院时参照“A Patient Satisfaction Instrument：precision by replication”[8]并结合本院实际状况自行设计满意度调查表，主要包括护士服务态度、护士专业水平、护患沟通、住院期间费用的满意度、住院天数的满意度、医护人员对患者健康知识宣教的满意度等6 个维度50 个条目构成，每个条目有“不满意”“较满意”“满意”分别记0～2。各项的评判结果以分数为评判标准：调查表的总分值是 100 分，≧85 分为满意，70～84 分为较满意，﹤70 分为不满意。该问卷总的内部一致性信度分析，Cronbach，s α=0.897，效度指数为 0.819。出院当天让患者对整个住院期间的满意度进行打分，并随访3 个月，监测患者再次住院情况。

3.3 出院后依从性评估 患者出院后的第3 个月进行电话随访评价其依从性。评估内容包括是否合理膳食、避免诱因、按时服药、记录出入量或者体重变化以及监测生命体征变化。其中，合理膳食指的是低盐低脂膳食（每日摄入钠盐量限制在2-3 克）；避免食用刺激性食物；不宜过饱，少吃多餐；适量增加纤维素摄入；避免诱因指的是避免呼吸道感染、过劳、情绪波动、限制入量、中断药物等，而对于严重心衰患者每天液体摄入量限制在1.5～2.0 L。而伴有严重低钠血症(血钠<130 mmol/L)患者液体摄人量应每天小于2 L；按时服药指的是严格按照医嘱服药，坚持治疗； 监测出入量指的是能够明确记录体重或者每日的饮入量以及出量，评估自身水负荷是否加重；生命体征指的是每日观察脉搏、血压、面色以及精神状态等。因此，患者按医生的规定进行治疗、与医嘱一致的行为，定义为依从性好；反之则称为依从性差。

3.4 SF-36 生存质量评分[9-10]SF-36 是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷，从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8 个方面全面概括了被调查者的生存质量 。每个维度得分范围为0～100分，分数越高，表明健康状态越好。分别在出院前和出院3 个月对两组患者进行生活质量评分并记录。

4 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件，计数资料以频数和频率表示，采用χ2检验；计量资料用均数±标准差表示,采用t 检验。假设检验均采用双侧检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 两组的一般情况 在心衰的临床危险因素中，两组的心功能分级、年龄、血压、糖尿病、脑卒中史以及心肌梗死等病史均无显著统计学差异，而两组患者的性别存在显著统计学差异(P＜0.05）。见表1。

5.2 两组患者的心功能缓解情况 观察组患者心功能缓解情况优于对照组（P＜0.05）。见表2。

5.3 两组患者满意度及再住院率 出院当天的满意度调查，观察组患者的住院期间满意程度更高（P＜0.05）；同时出院后随访 3 个月，观察组心衰再住院率低于对照组（P＜0.05）。见表3。

5.4 两组患者出院后的依从性 观察组出院后在合理膳食、避免诱因、按时服药、监测尿量、监测生命体征方面的依从率高于对照组 （P＜0.05）。见表4。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者的心功能缓解情况比较

表3 两组患者的满意度以及再住院率比较

表4 两组患者出院后依从率比较（%）

5.5 两组患者SF-36 生活质量比较 除了生理职能以及情感职能，两组患者出院时SF-36 其它维度评分差异无统计学意义（P＞0.05）；而出院后 3 个月，观察组各纬度评分均高于对照组（P＜0.05）。见表5。

6 讨论

6.1 心衰患者心功能改善状况分析 心力衰竭的急性加重的特点是病情复杂，病情危急。而急诊分诊工作作为急救工作的第一步，其正确与否直接影响急诊医疗和护理的质量分诊。心衰单元的护理模式可以通过专业培训提高了护理人员快速识别心衰患者的能力，避免因经验不足造成的分诊失误，确保患者在第一时间获得及时的救治。此外，通过优化急救流程，明确护理工作者做什么、何时做、如何做，有条理地落实，连续性地护理，为患者提供了快速、高效的生命急救通道。同时，明确护理人员角色内涵和职责后，有利于提髙护理工作中的积极性和责任感，最终形成整体医疗护理。有研究也显示，有效护理配合临床治疗，可以明显改善心衰患者的心功能状态，改善其生活质量[11]。同时欧洲心脏病学会（ESC）的指南多次肯定了心衰单元在改善心衰患者心功能，提髙患者生活质量，改善预后等方面起到了积极作用 。因此，本研究结合患者主观感受改变及美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级进行评判，显示观察组患者的心功能缓解情况优于对照组。同时再次表明心衰单元护理模式有助于心衰患者心功能的缓解，同时也证实NYHA 心功能分级评定标准与患者的主观症状变化基本保持一致。

表5 两组患者SF-36 生活质量评分比较

6.2 患者对心衰单元护理模式的满意度评价 随着时代的进步，患者对医疗服务的需要越来越多样化。心衰单元与传统的内科病房的不同点在于理念的更新，治疗方式的规范，医疗路径的畅通，服务态度的改善以及强调随访宣教的重要性。心衰单元建设后，在住院期间增加与患者的交流，建立良好的沟通，患者能表达内心的感受，并及时解决患者住院内的实际问题，从而使矛盾及时得到疏导，进而感受到护理工作者的体贴和关心，提高了住院内的就医体验。同时又使家属对疾病有了更加深入的理解，从而使家属以及患者在家庭形态改变及成员角色转换过程中积极应对；无论疾病如何演变，家属都有了接受事实的客观态度，有利于医患之间信任关系的建立[7]。出院后，持续监督患者遵医行为，做好各项指导，包括饮食、休息、避免吸烟饮酒、定期随诊、药物的服用情况，从而减少疾病再次复发，降低患者再住院率。

6.3 心衰单元护理模式能够提高心衰患者治疗的依从性 遵医行为依从性是指患者在就医后其行为与临床医嘱的符合程度，依从性较差的患者不但影响自身的康复，甚至干扰医护人员的正常工作秩序。心衰单元建设后的随访以及宣教机制，观察组的遵医行为依从性优于较对照组。心衰单元建设前，由于缺少长期随访以及宣教体系，从而未能使患者及家属了解疾病严重性，导致患者依从性差。心衰单元通过对患者提供信息交流以及健康教育的平台，建立医患之间的桥梁，对心衰患者进行持续的跟踪随访，提高随访的及时性以及家庭成员等支持，进一步对心衰患者进行监督，从而保证护理工作的全面性和及时性，所以，通过心衰护理模式可以提高患者对自身疾病的认识且更加明确遵医行为的重要性[12]。有效地帮助患者提高遵医行为。

6.4 心衰单元护理模式能够提高心衰患者的生活质量水平 心衰护理单元的开展，首先整合多科室整体管理、协调管理，使院方以及心脏科明确患者出院后护理环境，包括文化、家庭以及社会差异等因素，因此心衰护理方案的制定更具有计划性、针对性、预见性。在住院心衰护理期间，护理人员已经掌握了许多心理以及躯体的干预技巧，基本上使心衰患者能够承受心功能下降等因素造成的不良影响。心衰护理模式的建立，在患者疾病转归过程中提供了延续性以及针对性的护理，促使家属以及患者有效针对疾病状况实施照顾，进一步提高患者的自我认知以及自我护理行为能力，保证了患者在出院后能够得到专业的支持和帮助，是提高心衰患者生活质量和遵医嘱行为的有效手段。

心衰单元是需要多科室整体管理、协调管理，进而合理分配医疗资源，提高护理工作效率。通过心衰单元的建立，能更好地调动医务人员为患者提供快速有效的生命急救通道。同时，明确护理人员的职责，有利于提高护理工作中的责任感和积极性，使护理人员也能在短期内掌握救治流程和救护规范，提高护理质量，最终使心衰患者受益[13，14]。