单孔与传统腹腔镜手术治疗单纯性肾囊肿疗效的Meta分析

蔡润钿，杨锦兰，吴 狄，范纪皓，邓明霞，姚睿智

(1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州，510405；2.广州中医药大学深圳医院；3.广州中医药大学第一附属医院)

单纯性肾囊肿是成年人最常见的肾脏结构异常，任何年龄均可发病，以中老年患者多见，平均发病率约为0.22%。单纯性肾囊肿可分为单发、多发，发生率随着年龄的增长呈逐渐升高趋势[1-2]。单纯肾囊肿在无囊内出血、继发感染或压迫邻近肾实质时一般无明显临床症状，常见症状为侧腹部、背部疼痛及镜下血尿。如果囊肿≥4 cm，应以手术治疗为主[3]。手术方式包括开腹肾囊肿去顶术、传统腹腔镜肾囊肿开窗去顶术、单孔腹腔镜肾囊肿开窗去顶术、机器人辅助肾囊肿开窗去顶术等。本文现通过meta分析比较单孔与传统腹腔镜手术治疗肾囊肿的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：公开发表的国内外文献；经影像学确诊为肾囊肿；干预措施为试验组行单孔腹腔镜手术，对照组行传统腹腔镜手术；观察指标：手术时间、术中出血量、术后住院时间、手术并发症。排除标准：重复发表及无法获得全文的文献；病案报道及会议记录等；未涉及单孔腹腔镜与传统腹腔镜临床疗效比较的文献；术后护理类文献；非随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)文献。

1.2 文献的信息提取与质量评价 计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据、维普学术、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed及Embase等数据库，收集单孔与传统腹腔镜手术治疗肾囊肿的国内外文献，检索时限从建库至2019年3月。信息提取：阅读文献题目与摘要，对符合纳入标准的文献进行全文阅读，采用统一表格独立进行信息数据提取，有歧义的问题通过共同讨论或与第2位研究者商讨决定。提取信息包括：作者、发表年份、样本含量、观察指标及干预措施等。根据纳入与排除标准，无英文文献符合要求，因此纳入文献均为中文文献。

1.3 纳入文献的质量评价 利用Cochrane协作网推荐的偏倚评价工具进行评价，并使用改良Jadad评分表对纳入的RCT就随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、撤出与退出四方面进行评分，评分≥4分的RCT研究是相对高质量研究。

表1 纳入研究的特征及Jadad评分

作者时间地区研究类型术式例数年龄BMI文献质量评分林毅锋等[4]2016年中国RCTLESS/LRCD40/4053.2±8.6/50.3±8.825.5±2.9/25.4±1.94褚冬[5]2018年中国RCTLESS/LRCD55/5543.58±8.16/44.63±8.624林双泉等[6]2016年中国RCTLESS/LRCD37/3751.7±8.5/51.3±8.24谢文虎等[7]2016年中国RCTLESS/LRCD32/3247.44±8.61/47.12±8.584桑士仿等[8]2016年中国RCTLESS/LRCD30/3057.37±9.42/60.13±9.283朱圣煌等[9]2017年中国RCTLESS/LRCD40/4049.3±4.7/49.9±4.54斯钦布和等[10]2016年中国RCTLESS/LRCD48/4845.67±9.89/45.59±9.954程远辉等[11]2015年中国RCTLESS/LRCD40/404张浩斌[12]2017年中国RCTLESS/LRCD42/424魏蓓蕾[13]2014年中国RCTLESS/LRCD40/4052.6±5.3/54.4±6.24朱瑞龙等[14]2013年中国RCTLESS/LRCD25/2549.84±12.41/53.24±11.9821.56±1.89/21.70±2.394杨月晃[15]2014年中国RCTLESS/LRCD40/404

RCT：随机对照试验，LESS：单孔腹腔镜手术，LRCD：腹腔镜肾囊肿去顶手术

1.4 统计学处理 采用Cochrane提供的最新RevMan 5.3软件进行Meta分析。研究中的二分类变量资料及连续性变量资料分别采用比值比(odds ratio，OR)、均数差(mean difference，MD)作为效应指标，并对两者合并统计效应量。异质性检验采用Mantel-Haenszel检验法，I2值越大提示异质性越明显，对同质性较好(I2<50%)的数据采用固定效应模型，对存在异质性(I2>50%)的数据采用随机效应模型，各数据均以95%CI表示效应量，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 入选文献的信息情况 初检相关文献408篇，通过Endnote文献管理软件去重219篇，通过阅读题目与摘要排除127篇，初步纳入62篇，排除非RCT文献50篇，最终选取12篇文献纳入Meta分析，其中英文文献0篇，中文文献12篇，见图1。共938例肾囊肿患者,其中单孔腹腔镜组469例，传统腹腔镜组469例。入选文献经Jadad量表进行质量评价，评分为3～4分，入选文献总体质量呈较高水平。见表1。

图1 文献筛选流程图

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间 12篇文献[4-15]均报道了手术时间，各研究异质性检验结果显示I2>50%，因此采用随机效应模型，两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见图2。

图2 手术时间的比较

2.2.2 术中出血量 12篇文献[4-15]均报道术中出血量，各研究异质性检验结果为I2>50%，因此采用随机效应模型，单孔组术中出血量少于传统组，差异有统计学意义(P<0.01)。见图3。

图3 术中出血量的比较

2.2.3 住院时间 11篇文献[4-9,11-15]报道住院时间，各研究异质性检验结果为I2>50%，因此采用随机效应模型，单孔组较传统组住院时间短，差异有统计学意义(P<0.05)。见图4。

图4 住院时间的对比

2.2.4 术后并发症 4篇文献[5,7,9,15]报道术后并发症。各研究异质性检验结果为I2<50%，因此采用固定效应模型，两组术后并发症差异无统计学意义(P>0.05)。见图5。

图5 术后并发症的对比

2.3 偏倚分析 本研究中，对纳入数量超过10项的指标绘制漏斗图，手术时间、术中出血量及住院时间漏斗图不对称，提示有潜在性发表偏倚。见图6～图8。

图6 手术时间漏斗图 图7 术中出血量漏斗图 图8 住院时间漏斗图

3 讨 论

单纯性肾囊肿是泌尿外科常见的肾脏良性疾病，囊肿较小时一般无临床症状，当囊肿逐渐增大压迫肾组织或囊内出血、继发感染时，会出现不同的临床症状。治疗肾囊肿的传统方法有开腹肾囊肿去顶术、传统腹腔镜肾囊肿开窗去顶术等，较新的技术有单孔腹腔镜肾囊肿开窗去顶术、机器人辅助肾囊肿开窗去顶术等。开放肾囊肿开窗术能在直视下完成手术，疗效可靠，但手术创伤大，康复慢[16]。随着现代微创外科技术的发展，开腹肾囊肿去顶术并不符合其要求。传统腹腔镜肾囊肿开窗去顶术在临床治疗中已验证了其可行性与安全性。对于新型单孔腹腔镜，由本研究纳入的文章数据分析得出，与传统腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜肾囊肿开窗去顶术更加安全，创伤更小，康复更快，其临床疗效不低于传统腹腔镜手术，甚至更优[4-15]。机器人辅助肾囊肿开窗去顶术的临床研究较少，其治疗效果尚需大样本、多中心的长期随访及RCT予以验证[17]。

本研究共纳入12篇文献进行Meta分析，通过比较传统腹腔镜与单孔腹腔镜治疗肾囊肿的疗效，为推广单孔腹腔镜手术治疗肾囊肿提供一定的临床依据。本研究结果显示，单孔腹腔镜较传统腹腔镜手术术中出血量少，住院时间短，术后并发症、手术时间差异无统计学意义。单孔腹腔镜的最大特点在于其仅有一个手术切口，郭燕东等[18]认为，单一手术切口具有出血等并发症发生率低的优势。此外，纳入文献中单孔腹腔镜手术的进镜通道为脐部，皮肤较柔软，便于手术操作，能减少术者心理负担及精神压力[12]，利于顺利完成手术，并有效减少术中出血量[17]。单孔腹腔镜手术出血量较少，利于术后康复。单孔腹腔镜手术切口单一、长度较小，能减少手术对患者的创伤，减轻痛苦，术后切口美观，康复更快，住院时间较传统腹腔镜手术短[19]。同时单孔腹腔镜手术对于部分患者而言，因其创伤更小，加大了患者对手术的期待值，使患者能在手术前后保持一个良好的心态，更利于患者的康复[20]。高进[21]认为，单孔腹腔镜手术仅经脐部做切口，能有效减少创伤、感染的发生，促使患者尽快康复。两种腹腔镜技术的手术时间无明显差异，可能由于囊肿部位及大小、数量不同，术者手术经验不同，手术器械规格不一，肾囊肿手术方式不一致等，都可能对手术时间产生影响。单孔腹腔镜手术作为一项新技术，术者需要一定的学习时间，操作熟练度方面存在欠缺[22]。此外，由于是单孔操作，术中器械拥挤与碰撞、人体工程学不佳、丧失三角分布[23]等原因，均使单孔腹腔镜手术操作时间延长。同时，单孔腹腔镜技术通过单一皮肤切口放置穿刺器及标本取出，因此开腹与关腹花费时间少。两组术后并发症无明显差别，可能与单纯性肾囊肿危险性较低、纳入的文献较少等因素相关。通过本研究，表明单孔腹腔镜手术更具优势。

本研究纳入的文献质量较高，患者样本量较多，表明研究结果较为可靠。但也存在一定的局限性：未纳入英文文献，研究结果外推性较差，对于欧美人群单孔腹腔镜手术治疗肾囊肿是否具有同样优势仍需进一步研究证实。