腹膜后腹腔镜肾部分切除术治疗巨大肾肿瘤的手术经验探讨

张东旭，胡嘉盛，蒋军辉，崔心刚

(1.宁波市第一医院，浙江 宁波，315010；2.第二军医大学第三附属医院)

肾肿瘤是泌尿系统常见肿瘤，其发病率占成人恶性肿瘤的2%～3%。肾肿瘤的主要临床表现为血尿、腰痛、腹部肿块“三联征”。但早期肾肿瘤往往无上述症状，常通过体检发现，如出现上述3个症状中的其中一个往往提示肾肿瘤已发展到晚期。随着人们生活水平的提高及健康意识的加强，越来越多的肾脏肿瘤可在早期较小时被发现；而对于早期较小的肿瘤，目前肾部分切除是首选治疗[1]。但仍有部分患者因缺乏定期体检，出现不适症状前来就诊时，肿瘤往往已生长到巨大体积。对于巨大肾肿瘤的手术治疗，目前的手术方式主要有开放及腹腔镜肾根治性切除术，开放肾部分切除术尤其腹腔镜肾部分切除术较少。2014年3月至2016年3月我中心为5例巨大肾肿瘤患者行腹膜后腹腔镜肾部分切除术，疗效满意。现探讨手术经验与技巧，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年3月至2016年3月我中心收治5例巨大肾肿瘤行腹膜后腹腔镜肾部分切除术的患者，其中男3例，女2例，中位年龄56.0(51.0～64.0)岁，中位肿瘤直径8.4(8.1～10.0)cm。诊断双肾占位2例，左孤立肾肾肿瘤1例，右肾肿瘤伴左肾萎缩1例(术前肾图示左肾近乎无功能)，左肾肿瘤伴右肾多发结石1例(术前肾图提示右肾功能重度减退)。术前完善相关检查并行增强CT、CT血管造影、肾图等影像学检查(图1)。

图1 术前影像学检查(A:术前影像学检查提示双肾占位，右肾占位巨大；B:术前影像学检查提示巨大肿瘤向内、向外生长)

1.2 手术方法 全身麻醉，留置导尿管，患者取健侧卧位，头低脚低建立腰桥。常规消毒铺巾，切开肋缘下腋中线(A点)皮肤约2 cm，钝性分离背侧肌肉及腰背筋膜，伸入手指分离腹膜后间隙，置入后腹腔气囊扩张器，用50 mL注射器反复注气至600～1 000 mL，维持5 min左右，建立后腹腔操作空间。再次伸入手指，在手指引导下于肋缘下腋前线(B点)、腋中线髂棘上2 cm(C点)处纵行切开2 cm，穿刺Trocar，A、B两点置入腹腔镜器械，C点置入腹腔镜。充入CO2，压力维持在13～15 mmHg。超声刀清除腹膜后脂肪，打开肾周筋膜，沿肾脏背侧中部及腰大肌之间向深部游离，分离出肾动脉。沿肾周表面向四周游离，充分暴露肿瘤及附近正常肾实质。找到肾动脉，A点置入肾动脉阻断夹阻断患肾血供并计时(图2A)。沿肿瘤边界及假包膜表面0.5～1.0 cm处用腹腔镜剪刀切除肿瘤，置入腹腔镜吸引器，边吸引边顶推肿瘤，以帮助视野显露清晰、引导剪刀切除肾肿瘤，注意沿肿瘤包膜分辨界限，切勿剪破肿瘤，保证完整切除肿瘤(图2B)。应用分层免打结及“2+1”缝合法缝合肾脏创面[2]。3号双向倒刺线精密连续缝合肾脏集合系统(图2C)及内层出血点。剪断1号双向倒刺线，末端固定Hem-o-lok，连续免打结缝合外层创面(图2D)，注意收紧缝线，保证止血彻底，并整齐对合创面，避免遗留死腔。解除肾动脉阻断夹(图2E)，记录热缺血时间。观察肾脏表面渗血，如有明显渗血处予以加密连续缝合，至止血满意(图2F)。肿瘤标本放入标本袋(图2G)，扩大A点取出(图2H)，留置负压引流管，逐层仔细缝合关闭各层。

图2 腹膜后腹腔镜巨大肾肿瘤肾部分切除术的手术过程(A:放置肾动脉阻断夹；B:腹腔镜下切除肿瘤；C:紧密缝合肾集合系统；D:连续免打结缝合肾脏外层创面；E:松开肾动脉阻断夹；F:再次针对性加密缝合；G:标本袋取出肾肿瘤；H:术后标本)

1.3 观察指标 记录手术时间、肾动脉阻断时间、术中出血量、术后引流量、术后下床活动时间、术后住院时间、短期并发症等情况，术后随访3～6个月肾小球滤过率水平。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0软件对手术时间、肾动脉阻断时间、术中出血量、术后引流量、术后下床活动时间、术后住院时间等指标进行统计分析，采用“中位数(数据范围)”进行统计描述。

2 结 果

5例手术均获成功，无中转开放手术或根治性切除术。中位手术时间105.0(90.0～115.0)min，中位肾动脉阻断时间29.0(25.0～31.0)min，中位术中出血量150.0(110.0～250.0)mL，中位术后引流量330(280～360)mL，中位术后下床活动时间3.0(3.0～4.0)d，中位术后住院时间8.0(7.0～9.0)d。无围手术期严重并发症发生。术后随访3～6个月，5例患者均行患肾肾小球滤过率检查，提示肾脏血供良好，肾小球滤过率数值与术前相比无明显下降，且患肾形态无萎缩，未见局部及远处转移征象。

3 讨 论

对于巨大肾肿瘤，开放或腹腔镜根治性肾切除术是目前标准的治疗方式。但是，对于特殊情况的巨大肾肿瘤患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能肾、双侧肾癌等肾肿瘤，根治性手术会导致肾功能丧失，严重影响患者的生活质量及寿命，中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014)推荐，对于此类解剖学或功能性孤立肾肾肿瘤患者，是肾部分切除术的适应证之一[1]。并且，对于T2期及以上的巨大肾肿瘤患者，国内外越来越多的证据表明，肾部分切除是值得推荐的。国外Breau等[3]于2010年对比分析了69例行肾部分切除术、207例行根治性肾切除术的T2期及以上肾肿瘤患者的资料，认为前者能达到与后者相似的肿瘤学预后效果，并且前者能显著保护肾功能。此后，2011年Becker等[4]发表在European Urology杂志的研究分析了91例直径>7 cm行肾部分切除术的肾肿瘤患者的临床及随访资料，认为对于7 cm以上的肾肿瘤患者，肾部分切除术与根治性肾切除术的并发症与肿瘤学预后是可以接受的，推荐在条件允许的情况下行肾部分切除术。2015年美国科学家Alanee等[5]总结了美国国家肿瘤协会2001～2011年手术治疗的7 cm以上肾肿瘤患者的资料，对比分析了543例行肾部分切除术、9 716例行根治性肾切除术的病例，发现两者在肿瘤学预后方面无明显差异。并且发现对于7 cm以上的肾肿瘤，行肾部分切除术有明显升高趋势。同样，国外Karellas等[6]、Weight等[7]均得到类似结果，认为T2期巨大肾肿瘤在条件允许的情况下应考虑行肾部分切除术，以减少肾功能损害。

目前，腹腔镜肾部分切除术是泌尿外科已经成熟的手术技术，不但能减轻患者创伤，加快康复速度，并且腹腔镜的视野放大系统使得解剖结构清晰地呈现给术者，从而降低了手术难度，减少了手术意外的发生。但对于巨大肾肿瘤的肾部分切除术，目前国内外以开放手术为主，行腹腔镜手术的比例较低。瓦斯里江·瓦哈甫等[8]于2013年报告了28例腹膜后腹腔镜肾部分切除术治疗7 cm以上的肾肿瘤，手术成功率为100%，提示腹膜后腹腔镜治疗大肾肿瘤在技术上是安全、可行的。如何安全地缝合创面、降低热缺血时间是手术的难点与关键。

我中心应用腹膜后腹腔镜肾部分切除术治疗5例巨大肾肿瘤，我们体会：(1)围手术期，重点研究肾动脉血管造影图像，仔细比对肿瘤位置、深度及其与肾血管、肾集合系统的关系，合理选择经腹腔或腹膜后入路，有条件的单位可进行患肾三维成像打印，使主刀医师在术前对病灶及周围血管脏器有直观、立体的印象，以提高手术安全性。(2)沿肿瘤包膜切除肿瘤是保证肿瘤完整性的关键。由于肿瘤巨大，挤压周围组织，导致腹膜后操作空间较小，腹腔镜剪刀在切除肿瘤时操作难度较高，并且肿瘤重量较大，推动费力，比较容易剪破肿瘤。因此找到肿瘤包膜既能帮助我们准确定位下刀，防止剪破肿瘤，又能帮助尽量减少切除正常肾实质，有助于肾功能保护及达到切缘阴性。(3)吸引器的利用。肾脏巨大肿瘤周围血供丰富，即使阻断肾动脉后切除过程中仍有较多出血，会影响视野，在视野不清的情况下极易切破肿瘤。因此巨大肾肿瘤切除过程中需要不停地抽吸视野中的血液，并且吸引器可帮助推顶肿瘤，利于肿瘤的顺利切除。(4)紧密缝合集合系统。巨大肾肿瘤尤其内生性生长的肿瘤，切除过程中难免损伤集合系统，因此缝合肾脏内层时需要较一般肿瘤更加仔细、精密地缝合集合系统，以减少术后尿漏的发生。(5)免打结缝合。如何减少热缺血时间是腹腔镜巨大肾肿瘤肾部分切除术的关键。应用双向倒刺线及缝线末端Hem-o-lok固定，免去打结过程，可显著缩短热缺血时间[9-10]。末端Hem-o-lok固定结合双向倒刺线既能帮助肾脏创面的紧密缝合，又能省去腹腔镜下打结过程，简化缝合过程，利于术后肾功能的保护。(6)应用“2+1”缝合法。前2次缝合在肾动脉阻断的情况下分层缝合肾脏创面内层与外层，后1次缝合在松开肾动脉阻断后根据创面渗血情况针对性加密缝合渗血处[2]。“2+1”缝合法能显著降低热缺血时间，对于难度较高的腹腔镜巨大肾肿瘤部分切除术具有重要意义。

综上所述，腹膜后腹腔镜巨大肾肿瘤肾部分切除术安全、可行，术中沿包膜完整切除肿瘤、及时清除视野中的出血、紧密缝合集合系统、应用分层免打结缝合、“2+1”缝合法是达到肿瘤切缘阴性、缩短热缺血时间、避免术后并发症的关键。尤其巨大肾肿瘤合并先天性或后天性孤立肾、对侧肾功能不全、双侧肾肿瘤、肾功能损害可能较大的患者，此术式具有重要意义。随着腹腔镜设备的发展及术者技术水平的进步，腹腔镜巨大肾肿瘤肾部分切除术会得到进一步推广应用。