经皮肝穿刺胆道镜取石术治疗复杂肝胆管结石的临床疗效

汤衍斌，陆 军，林增海，罗 捷

(汕头大学医学院第一附属医院，广东 汕头，515041)

我国肝胆管结石发病率高，此病多伴有不同程度的肝胆管系统与肝细胞损伤，容易引起严重并发症。目前国内外多数学者认为，肝脏切除术是治疗肝胆管结石最有效、彻底的方法[1]。然而，由于肝胆管结石分布的复杂性与广泛性，目前手术治疗策略仍不能完全解决肝胆管残石率；国内术后残石率仍在5.0%～19.5%[2]。肝内外胆管结石的治疗原则是“去除病灶，取尽结石，通畅引流，矫正狭窄及防止胆道感染”。传统胆管结石术后残石率可达23%～34%，二次手术率为56.4%，即使使用纤维胆道镜，残石率仍可达19.5%，疗效不甚理想[3]。经皮肝穿刺胆道镜取石术(percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy，PTCSL)可进行胆道内碎石、取活检、狭窄段扩张、放置支架及引流管，符合微创要求。而且PTCSL处理复杂肝胆管结石安全、可靠，手术并发症发生率低，适于部分肝内胆管结石，尤其术后残留、复发的结石及伴随的胆道狭窄、阻塞性黄疸的诊断与治疗，还可用于肝胆管恶性肿瘤及其引起的胆道狭窄的诊断与治疗。因此，近年PTCSL逐渐应用于复杂肝胆管结石的治疗中[4]。本研究通过探讨PTCSL治疗复杂肝胆管结石的疗效及复发率，旨在为临床治疗复杂肝胆管结石提供有效依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2015年10月至2017年10月汕头大学医学院第一附属医院收治且符合纳入与排除标准的96例复杂肝胆管结石患者。复杂肝胆管结石的诊断标准参照2011年《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》[5]。按照手术方式分为PTCSL组(n=49)与开腹组(n=47)。开腹组中6例患者有轻微肝萎缩，予以保肝治疗。两组患者一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。纳入标准：(1)临床经肝胆胰彩超、上腹部CT及核磁共振检查诊断为复杂肝胆管结石；(2)有1次或以上胆道手术史、胆肠吻合史；(3)结石分布于两侧肝叶；(4)未出现中毒性休克、败血症；(5)无手术禁忌证；(6)无胆管出血及癌变；(7)结石导致胆总管直径≥1 cm；(8)患者知情并签署知情同意书；(9)经伦理委员会批准。排除标准：(1)伴有心肾功能严重不全等；(2)合并免疫系统、血液系统等疾病；(3)精神异常或意识障碍；(4)肝内胆管结石癌变；(5)不能接受随访；(6)妊娠或哺乳期女性；(7)需切肝才能治愈的明显肝萎缩。

组别性别(n)男女年龄(岁)体重(kg)病程(年)反复腹痛(n)发热(n)皮肤黄染(n)PTCSL组242549.02±5.0761.93±4.217.28±1.3828165开腹组232449.27±5.1662.01±4.467.26±1.4526156t/χ2值0.0000.2120.8760.3690.0320.0060.155P值0.9970.5930.8400.4560.1120.5680.764

1.2 手术方法 两组患者术前均进行全身检查，了解胆管结石严重程度及实际分布情况，进行术前评估。开腹组行常规开腹手术，于剑突下右侧肋弓下缘做切口，切开胆管取石，冲洗胆道后放置T管、引流管，缝合切口，术后应用抗生素5～7 d。PTCSL组：术前先行经皮肝穿刺胆管引流，全麻后经超声引导选择前外侧入路穿刺左侧肝内胆管或右侧肋间入路穿刺右侧肝内胆管，成功将穿刺针刺入胆管内，待有胆汁引流后置入导丝，用8～16 F系列扩张器沿导丝经皮入肝缓慢扩张瘘道至16F，将16F鞘管套于扩张器上送入胆管，拔出扩张器，将鞘套一端置于肝胆管内，形成肝胆管与外界相通[6]，完成胆道造瘘。然后将胆道镜经鞘管插入目标胆管，另一端接生理盐水，找到结石后用气压弹道碎石机或液电碎石机碎石，用取石网篮、取石钳钳夹取出结石，或通过水流的冲吸作用将碎石冲出体外，B超观察，未完全取出结石的患者，可于2 d后重复取石。术后造瘘口留置引流管3周以上，经胆道造影观察胆道是否通畅，并确定拔管时间。PTCSL一次完成，从穿刺到手术的时间最长不超过24 h。患者取石次数最少1次，最多4次。

1.3 观察指标 (1)记录两组患者结石取净率及优良率。参照黄志强院士肝内胆管结石术后疗效[7]进行评定，优：胆道症状完全消失，可正常工作、劳动；良：术后偶有症状发作，但药物可治愈；差：结石复发频繁且对生活有严重影响。优良率=(优+良)/总人数×100%。(2)围术期指标，包括手术时间、术中出血量、切口长度、恢复肛门排气时间、住院时间。(3)对比两组患者术后4 h、12 h、24 h、36 h切口疼痛程度。采用面部表情疼痛量表(face pain scale-revised，FPS-R)[8]评估疼痛程度，用0～10个数字表示疼痛等级，“0”表示无痛，“10”表示疼痛最剧烈，分值越高说明疼痛越剧烈。(4)对比两组患者术前与术后第1天、第3天丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、白细胞(white blood cell，WBC)、白蛋白(albumin，ALB)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。采用全自动生化分析仪分析检测ALT、AST、WBC、ALB水平；采用乳胶增强免疫比浊法检测CRP水平。(5)对比两组患者术前及术后6 h、24 h氧化应激反应指标，包括超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、过氧化氢酶(catalase，CAT)及谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)水平。(6)术后随访1～3年，记录结石复发率及并发症情况。随访主要通过门诊或电话方式进行，随访率100%。

2 结 果

2.1 术后结石取净率及优良率 两组患者均在术后第2天接受肝胆B超检查，PTCSL组结石取净率及优良率高于开腹组(P<0.05)，见表2。

2.2 围术期指标 PTCSL组患者手术时间、术中出血量、恢复肛门排气时间、住院时间均少于开腹组(P<0.05)，切口长度短于开腹组(P<0.05)，见表3。

2.3 FPS-R评分 术后4 h、12 h、24 h、36 h，PTCSL组患者FPS-R评分均明显低于开腹组(P<0.05)。见表4。

2.4 ALT、AST、WBC、ALB、CRP水平 术后第1天、第3天，PTCSL组患者ALT、AST水平低于术前(P<0.05)；ALB水平及术后第1天WBC、CRP水平高于术前(P<0.05)；术后第3天，WBC、CRP水平低于术前(P<0.05)；PTCSL组患者术后第1天、第3天ALT、AST、WBC、CRP水平明显低于开腹组(P<0.05)，ALB水平高于开腹组(P<0.05)，见表5。

2.5 氧化应激反应指标 术后6 h、24 h，PTCSL组患者SOD、CAT、GSH-Px水平较术前降低(P<0.05)，且高于开腹组(P<0.05)，见表6。

表2 两组患者结石取净率及优良率的比较

组别取净率[n(%)]取净级别(n)优良差优良率(%)PTCSL组42(85.71)407295.92开腹组25(53.19)18151470.21χ2值12.0369.638P值0.0360.012

组别手术时间(min)术中出血量(mL)切口长度(cm)术后排气时间(d)住院时间(d)PTCSL组98.93±20.8598.29±18.361.28±0.251.02±0.177.46±0.72开腹组150.37±21.26235.82±41.936.83±0.971.83±0.329.65±0.91t值11.96820.96438.74015.57713.105P值0.008<0.0010.0090.009<0.001

组别术后4 h术后12 h术后24 h术后36 h组间F值P值时点F值P值交互F值P值PTCSL组2.84±0.472.76±0.352.65±0.362.58±0.24392.3850.006287.2390.005387.0280.002开腹组3.92±0.684.47±0.535.13±0.725.79±0.83

组别时间ALT(U/L)AST(U/L) WBC(×109/L)ALB(g/L)CRP(mg/L)PTCSL组术前102.56±18.8794.15±10.468.27±2.7932.42±0.8320.24±2.97术后第1天80.25±12.6477.83±10.149.86±1.7434.68±1.0225.67±3.51术后第3天56.58±9.4345.37±7.937.34±1.0337.42±1.3210.45±2.42开腹组术前102.34±18.3594.24±10.828.35±2.8132.02±0.7620.35±2.94术后第1天91.37±12.7685.74±10.3511.56±2.0233.09±0.8829.16±3.96术后第3天77.35±9.8265.23±8.129.02±1.6335.83±1.1713.59±2.57F值57.397102.38478.28795.397120.386P值0.0020.0020.001<0.0010.006

组别时间SOD(U/mL)CAT(U/mL)GSH-Px(U)PTCSL组术前106.38±10.1581.82±9.28195.73±11.54术后6 h82.85±9.1568.03±7.39155.35±10.27术后24 h97.29±8.5877.62±7.98171.56±9.49开腹组术前107.02±10.4381.75±9.93195.02±11.23术后6 h76.45±9.2354.62±7.98140.31±10.74术后24 h88.36±8.9169.16±7.34157.67±9.86F值68.39779.97296.281P值<0.0010.001<0.001

2.6 结石复发率及并发症发生率 术后随访1～3年，PTCSL组结石复发1例，复发率2.04%；发生并发症3例，其中急性胆管炎1例，胆漏1例，胸腔积液1例，并发症发生率为6.12%(3/49)。开腹组结石复发8例，复发率17.02%；11例发生并发症，其中急性胆管炎4例，胸腔积液3例，切口感染2例，胆汁性腹膜炎2例，并发症发生率为23.40%(11/47)。PTCSL组结石复发率、并发症发生率均低于开腹组(P<0.05)。

3 讨 论

复杂肝胆管结石起病隐匿，解剖结构复杂，病情较严重，是肝胆管良性疾病中导致患者死亡的最主要原因，准确判断肝胆管结石病变，取尽结石是治疗的关键。在医学影像设备的协助下PTCSL经引流管建立肝内胆管与体外的直接通道，取石成功率较高，残留结石率较低，并可有效避免胆汁淤积、预防感染、解决梗阻等。文献指出，PTCSL治疗肝内胆管结石可有效清除结石，降低术后结石复发率[9]。因此，PTCSL治疗复杂肝胆管结石具有安全、有效、微创、易重复且取净率高的优势。

本研究采用电子胆道镜取石，视野清晰，可准确定位结石，且治疗前预先植入导管引流一周，手术时瘘道稳定扩张至16F后再取石，大大提高了结石取净率。此外，鞘管可对胆管、瘘道之间的部位适当改变，缩短胆道镜操作路径，经皮肝瘘道扩张使操作更简单，可缩短手术时间。而且相关临床研究也发现，复杂肝胆管结石采用PTCSL治疗可显著提高结石取净率，术后恢复较好[10-11]。本研究结果同样表明，PTCSL治疗复杂肝胆管结石可明显缩短手术时间，提高结石取净率及优良率，而且术后恢复较好。

复杂肝胆管结石往往伴有严重的胆道系统感染及不同程度的肝功能损害。大量研究结果表明，PTCSL治疗肝胆管结石可有效避免感染的发生，较快恢复肝功能[12-13]。CRP是机体受到感染或组织损伤时血浆中产生的急性蛋白，可间接反应机体的炎症程度。同样，WBC及CRP水平的变化也标志着机体炎症的反应程度[14]。ALB由肝脏合成，是检测肝功能的关键指标，其含量降低表明肝功能受到严重损害。血清ALT及AST水平可反映肝细胞损伤情况[15]。本研究中，与开腹组相比，术后第1天、第3天，PTCSL组患者ALT、AST、WBC及CRP水平较低，ALB较高，表明PTCSL治疗可有效减轻患者术后免疫炎症反应，利于术后肝功能恢复。而且PTCSL治疗通过缩短手术时间、减小切口长度，降低了组织细胞损伤，进而有效避免肝功能不可逆性损伤，减少炎症反应。因此PTCSL治疗可降低机体的损伤程度，提高患者免疫力，且利于患者的肝功能恢复。

SOD、CAT及GSH-Px属于抗氧化酶系统，是机体生理保护系统的组成部分，当机体受到有害刺激时，过多的高活性自由基会消耗患者体内大量的抗氧化酶，从而延缓患者的康复进程。较多研究证实，SOD、CAT、GSH-Px的活性降低不利于机体组织的恢复[16]。本研究中，PTCSL组患者SOD、CAT、GSH-Px水平较高，FPS-R评分较低，切口长度较小，出血量少，恢复肛门排气时间、住院时间缩短，表明PTCSL治疗对患者机体创伤较小，可减少出血量及术后疼痛感，利于术后康复。使用鞘管支撑的胆道，出血量大大减少，而且因为操作在鞘管与扩张的胆道中进行，避免触及瘘道壁，从而最大程度地减少机体氧化应激反应，减轻疼痛，这与符真等[17]的研究类似。因此采用PTCSL治疗复杂肝胆管结石可有效减少机体损伤，缩短治疗周期，术后更容易恢复。

研究表明，PTCSL治疗肝胆管结石可降低远期复发率，减少胆道出血等并发症[18]。因为PTCSL通过胆道镜操作，可通畅胆道、解决梗阻等问题，从而降低复发率。而且通过鞘管可避免胆道镜接触瘘管壁，从而降低并发症发生率。本研究术后随访1～3年，PTCSL组结石复发率及并发症发生率较低，表明PTCSL治疗复杂肝胆管结石可减少结石复发及并发症的发生。

综上所述，PTCSL治疗复杂肝胆管结石具有微创、操作简单、术后康复快、结石取净率较高、复发率低、并发症少的特点，安全、有效。随着PTCSL碎石取石方法的日益成熟与规范化，PTCSL会成为治疗肝内胆管结石的常用手段，值得临床推广。