免充气喉罩在老年腹腔镜手术加速康复外科中的应用

李玲芝，王红杰，武广义，李 璐，刘荣芳，王鹤宾

(1.河北大学附属医院，河北 保定，071000；2.安新县医院)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指围手术期采用一系列优化措施减少应激与并发症，加快患者术后康复的新的治疗理念[1]。腹腔镜手术具有创伤小、康复快、术后美观等优点，符合ERAS理念，临床应用广泛。但对于老年患者，常存在脏器储备功能差、基础疾病多、心理问题多等情况，对麻醉、手术的耐受力差。喉罩开创了一种新型无创通气模式，相较气管插管，其对患者咽喉部损伤显著减小，对减轻老年患者应激反应、减少并发症具有重要意义[2]。近年，喉罩在临床应用中不断改进，目前应用较为广泛的为免充气型(streamlined liner of the pharynx airway，SLIPA)喉罩与食管引流型(proseal laryngeal mask airway，PLMA)喉罩[3]。但有关两种喉罩在老年腹腔镜手术患者ERAS中应用价值对比的研究较少，本研究现对此展开分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为2018年1月至2018年11月河北大学附属医院择期全麻下行腹腔镜手术的120例老年患者。纳入标准：美国麻醉师协会分级Ⅰ～Ⅲ级；患者≥65岁，且<90岁；经医学伦理委员会审核批准，患者和(或)家属自愿签订知情同意书。排除标准：慢性阻塞性肺疾病；肝肾等脏器功能不全；咽喉部有感染；行口腔手术者；术中需单肺通气；有气胸风险，气道高反应性；近期行食管及胃等上消化道手术；术后需送重症监护室；有头颈部手术史；2次机械通气后喉罩无法准确对位；有酗酒药物成瘾史。按随机数表法分成SLIPA组(n=60)与PLMA组(n=60)。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别性别(n)男女年龄(岁)美国麻醉师协会分级(n)ⅠⅡⅢ手术类型(n)胆囊切除术阑尾切除术疝修补术SLIPA组352575.41±9.4617291432226PLMA组322876.17±10.0415261929274t/χ2值0.3040.4270.8640.308P值0.5810.6700.3880.758

1.2 麻醉方法 术前肌注0.5 mg阿托品，常规监测体征。常规面罩吸氧预氧合，以0.05 mg/kg咪达唑仑、3～4 μg/kg芬太尼、0.15 mg/kg顺阿曲库铵、2 mg/kg丙泊酚全凭静脉麻醉诱导。3 min后置入喉罩，SLIPA组选择喉罩使喉罩最宽处横径等于患者甲状软骨宽度；PLMA组根据患者体重选择喉罩型号，<50 kg选择3号，≥50 kg选择4号；置入后不固定喉罩，连接呼吸回路，胸廓起伏良好，无严重漏气音，出现有效呼气末二氧化碳波形，血氧饱和度>98%，示置入成功。行间歇正压通气，气流量2 L/min，潮气量10 mL/kg，通气频率14次/min，呼吸比1:2。术中靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉，维持麻醉深度于BIS 45～60。测定气道密封压(oropharyngeal leak pressure，OLP)后建立气腹，压力维持在12 mmHg，撤气腹后，麻醉停止。喉罩待患者自主呼吸潮气量达6 mL/kg、意识清醒时拔除。

1.3 观察指标 观察两组患者手术情况(手术时间、麻醉时间、苏醒时间)，置入情况(一次置入成功率、置入时间及OLP，OLP检测：停止通气，关闭呼气活瓣，氧流量设定2 L/min，记录气压升高至不变时的压力)，以及术前(T1)、置入即刻(T2)、置入后5 min(T3)、拔除即刻(T4)、拔除后10 min(T5)时血流动力学指标[心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)]，观察两组患者不良反应情况，并于T1～T5时采集两组患者桡动脉血3 mL，离心分离血浆，血浆皮质醇(cortisol，Cor)检测选择放射免疫法，血浆去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、肾上腺素(epinephrine，E)检测采用高效液相色谱法。

2 结 果

两组手术情况、OLP差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。SLIPA组一次置入成功率高于PLMA组，置入时间短于PLMA组(P<0.05)。见表3。T1～T5时，两组MAP、HR组间效应、时间点效应及组间与时间点交互效应差异有统计学意义(P<0.05)；T1时，两组MAP、HR差异无统计学意义(P>0.05)；T2～T5时，SLIPA组MAP、HR均低于PLMA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。T1～T5时，两组血浆Cor、E、NE水平组间效应、时间点效应及组间与时间点交互效应差异有统计学意义(P<0.05)。T1时，两组血浆Cor、E、NE水平差异无统计学意义(P>0.05)；T2～T5时，SLIPA组血浆Cor、E、NE水平均低于PLMA组(P<0.05)。见表5。SLIPA组置入相关不良反应发生率低于PLMA组(P<0.05)。见表6。

3 讨 论

ERAS的核心是减少围术期创伤应激，促进各脏器功能快速恢复[4]。老年人对麻醉耐受力较差，确保老年患者的麻醉质量与麻醉安全，减轻患者的创伤应激，是ERAS的重要环节[5]。喉罩是介于面罩与气管导管之间的一种通气工具，相较气管插管，其操作简便，易于掌握，可保留自主呼吸维持麻醉，亦可避免气管插管引起的环关节脱位、咽喉肿痛等不适症状[6]。Jain等[7]的研究显示，喉罩较气管导管能减少麻醉药物用量，加快清醒，缩短复苏时间，符合ERAS理念。

组别手术时间(min)麻醉时间(min)苏醒时间(min)SLIPA组49.32±9.7572.31±18.175.56±1.24PLMA组52.19±11.1376.59±17.515.73±1.32t值1.5021.3140.727P值0.1360.1920.469

组别一次置入成功率[n(%)]置入时间(s)OLP(mmHg)SLIPA组60(100.00)13.42±2.2524.79±5.36PLMA组54(90.00)22.18±4.4725.43±5.65t/χ2值-13.5590.637P值0.027<0.0010.526

时点MAP(mmHg)SLIPA组PLMA组HR(次/min)SLIPA组PLMA组T177.28±9.7377.86±9.6272.54±7.36 71.92±7.51T284.26±11.6488.24±14.8979.41±9.0585.41±12.73T379.19±10.5483.35±12.0774.19±7.7478.54±9.22T483.12±11.8887.03±13.1477.84±8.8683.63±12.46T578.47±10.1281.51±11.7573.16±7.5776.35±8.28F/P值∗23.347/<0.00134.136/<0.001F/P值▲248.145/<0.001315.264/<0.001F/P值△62.653/<0.00194.411/<0.001

*组间比较；▲时点比较；△组间×时间点比较

时点Cor(μg/L)SLIPA组PLMA组E(ng/L)SLIPA组PLMA组NE(ng/L)SLIPA组PLMA组T1377.36±58.62377.75±58.7341.54±7.1641.62±7.51157.58±31.35157.76±31.23T2457.36±76.13512.30±87.1352.16±9.5770.24±13.39176.73±35.91187.69±38.95T3392.37±62.53458.73±76.5548.43±9.1465.41±13.32165.62±34.28179.21±37.46T4446.21±74.14498.43±86.2549.74±9.4668.63±13.71171.73±33.72181.64±39.11T5374.26±58.77434.15±71.2345.73±8.9551.63±9.12162.65±32.26171.82±36.13F/P值∗24.158/<0.00119.587/<0.00121.351/<0.001F/P值▲286.365/<0.001253.493/<0.001266.472/<0.001F/P值△77.619/<0.00158.654/<0.00168.334/<0.001

*组间比较；▲时点比较；△组间×时间点比较

表6 两组患者术后并发症的比较[n(%)]

组别呛咳喉罩表面粘血咽痛恶心呕吐SLIPA组07(11.67)25(41.67)4(6.67)PLMA组7(11.67)16(26.67)36(60.00)13(21.67)F/χ2值-4.3574.0355.551P值0.0130.0370.0450.018

相较普通喉罩，PLMA通气罩背侧另增的充气囊可紧贴咽后壁，并向前推动气罩，使之紧密贴合喉及喉周结构，显著改善密闭性[8-9]。PLMA喉罩的上述改进使口咽部漏气显著减少，可保证有效的通气量，并显著降低反流、误吸等情况的发生率，安全性良好[10]。SLIPA喉罩足靴状流线型构造更为契合咽部结构，选择合适型号，插入后无需充气与固定，不仅能获得良好的呼吸道密封效果，而且置入更容易[11]。本研究中，两组OLP相当，置入情况SLIPA优于PLMA组，结果显示SLIPA与PLMA喉罩应用于老年腹腔镜手术均可获得良好的气道密封效果，SLIPA喉罩置入简单、易行，具有一定优势。

对于老年人而言，喉罩置入、麻醉药物作用等刺激更容易引起循环波动与应激反应，充气喉罩较强烈刺激使老年患者机体处于应激状态，神经、内分泌及体液因子分泌增加，进而造成血压升高、心率加快、心肌耗氧量增加[12]。且此类刺激引起交感神经兴奋，将增加垂体-肾上腺皮质系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋性，导致Cor、E、NE分泌增加[13]。SLIPA喉罩无需特殊的置入工具，无需充气固定，建立气道更迅速，避免多次置入、反复刺激。SLIPA喉罩置入时直接根据患者两个甲状软骨角之间的距离选择型号，可避免PLMA喉罩置入时可能出现的充气不当或型号不匹配等情况，对机体影响更小[14]。不仅如此，SLIPA喉罩为吸附式设计，正压通气时，随呼吸的变化而改变压力，平均压力为零，与咽喉黏膜贴合良好，气道压越高密闭性越好，呼气时，硅胶帽自动萎缩，适合麻醉通气要求，对口咽黏膜伤害较小[15]。本研究中，T1～T5时，两组MAP、HR及血浆Cor、E、NE水平组间效应、时间点效应及组间与时间点交互效应差异有统计学意义；T2～T5时，SLIPA组MAP、HR及血浆Cor、E、NE水平均低于PLMA组，且SLIPA组置入相关不良反应发生率低于PLMA组；表明SLIPA喉罩对减轻老年腹腔镜手术患者术中循环波动、应激反应有一定帮助，且更具安全性，与上述研究基本一致。

综上所述，相较PLMA喉罩，SLIPA喉罩应用于老年患者腹腔镜手术可显著改善置入效果，有助于维持患者术中血流动力学稳定，减轻应激反应，减少相关不良反应的发生，符合ERAS理念。