腹腔镜胰体尾切除术与开腹胰体尾切除术临床疗效对比

胡欢欢 钟志惟 宁克 王超 袁春晖 殷香保

南昌大学第二附属医院肝胆胰外科（南昌330006）

近年来，胰体尾切除术成为胰腺体尾部良性疾病和低度恶性肿瘤的标准化手术方式[1]。由于胰腺位于腹膜后，血供丰富，术中暴露困难，无论是腹腔镜胰体尾切除术（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP），还是开腹胰体尾切除术（open distal pancreatectomy，ODP），均具有较大难度，且容易出现术后并发症。1996年CUSCHIERI等[2]首次报道腹腔镜胰腺远端切除术后，LDP以其创伤小、恢复快等优势深受胰腺外科医生及患者的青睐。随着腹腔镜器械和技术的发展，LDP已被外科医生广泛接受，但与ODP的对比研究相对较少。本研究通过比较同时期本科室22例LDP与20例ODP的临床病理资料，分析LDP与ODP的临床疗效，总结LDP的优缺点和手术经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用回顾性队列研究方法。选取2014年1月至2018年4月南昌大学第二附属医院肝胆外科行LDP患者22例和行ODP患者20例。LDP组和ODP组在性别占比、年龄、BMI、既往上腹部手术史、疾病良恶性比等方面差异均无统计学意义（表1）。所有患者术前均签署知情同意书。

表1 一般资料比较Tab.1 Comparison of the general data

1.2 手术适应证和方法

1.2.1 LDP适应证（1）患者无严重心、肺等器官功能障碍，能耐受二氧化碳气腹；（2）胰腺体尾部良性肿瘤或无远处转移和局部浸润的恶性肿瘤；（3）胰腺外伤等良性疾病。

1.2.2 脾脏切除的指征（1）恶性肿瘤侵犯脾动静脉；（2）肿瘤累及脾门，与脾脏粘连紧密；（3）合并脾脏占位性病变。

1.2.3 恶性肿瘤的淋巴结清扫所选择的病例中，恶性肿瘤均未侵犯肠系膜上动、静脉等大血管，未侵犯周围胃、肠等组织器官，无远处转移，恶性肿瘤清扫脾门淋巴结、脾动脉周围淋巴结及胰腺下缘淋巴结。

1.2.4 腹腔镜胰体尾切除术麻醉成功后，患者取仰卧位，切口与Trocar的位置采用五孔法（图1），在脐下做一弧形切口，Veress针建造人工气腹压12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），依次置入5个Trocar。腹腔镜探查腹腔，确认肿瘤是否有转移迹象或者腹腔种植，用超声刀或Ligasure打开胃结肠韧带，游离脾胃韧带及脾结肠韧带，游离过程中应避免损伤胃短血管，充分暴露胰腺及肿瘤（图2A）。用Ligasure游离胰腺上下缘，随后游离并充分暴露脾动、静脉与胰腺实质的位置关系（图2B），在胰腺肿瘤近端贯通胰腺上下缘并悬吊，随后用切割闭合器60 mm Endo-GIA离断。如果手术中需行脾脏切除者，则在胰腺拟切断处，首先游离出一部分脾动脉并夹闭，随后用60 mm Endo-GIA直线切割闭合器一并闭合、离断胰腺和脾动、静脉（图2C）。假如离断胰腺过程中遇到胰管，可予以缝扎处理。联合脾脏切除者可将脾脏钳碎后取出，脾脏体积较小也可以整体从扩开的脐部切口处完整取出（图2D）。恶性肿瘤清扫脾门淋巴结、脾动脉周围淋巴结及胰腺下缘淋巴结。探查腹腔内无活动性出血后，可根据情况于创面填塞可吸收止血纱或于胰腺断面喷洒生物蛋白胶预防术后出血及胰漏，随后将引流管置入在脾窝和胰腺残端处。

图1 腹腔镜胰体尾切除术Trocar孔示意图Fig.1 Schematic diagram of Trocar hole in laparoscopic pancreatic tail resection

图2 手术相关图片Fig.2 Images related to the surgical procedure

1.2.5 开腹胰体尾切除术手术步骤及淋巴结清扫与LDP基本相似，ODP取左上腹直肌切口（长约15 cm）。逐层切开腹壁进入腹腔，打开胃结肠韧带，游离胰腺上下缘，充分暴露胰腺及肿瘤，显露脾脏动、静脉。在拟切除线处离断胰腺，切除肿瘤，见胰管予以缝扎，胰腺断端采用4-0 Prolene线褥式缝合，直至彻底关闭胰腺断端。根据术中情况决定是否行脾脏切除及淋巴结清扫。

1.3 观察指标主要为手术时间、术中出血量、术中输血例数、术后肛门排气时间、术后进食时间、术后住院时间、术后并发症和术后病理结果。其中术后并发症主要是指术后胰瘘、腹腔感染、肺部感染、切口感染、围手术期死亡。

1.4 统计学方法采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料采用t检验，结果用±s表示，计数资料采用χ2检验和Fisher精确概率，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成胰腺体尾部肿瘤切除术，LPD组手术均是腹腔镜完成，无中转开腹，未出现电流灼伤等。术后1～2 d拔除胃管，及时给予镇痛，逐步恢复饮食，积极处理术后出现的各种并发症。术后3 d，开始监测引流液中淀粉酶含量，对于生化瘘，不列入胰瘘统计之内[3]。两组患者均恢复顺利，无围手术期死亡。在手术时间上，LDP组长于ODP组，差异具有统计学意义（P＜0.001）；术中出血量LDP组小于ODP组（P＜0.05）；LDP组的术后肛门排气时间、进食时间、住院时间均短于ODP组（P＜0.05）。LDP组术后出现1例胰瘘，ODP组术后出现胰瘘1例，切口感染1例，腹腔感染1例，两组术后整体并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。LDP组和ODP组术后病理结果均显示标本切缘为阴性，术后病理示LDP组22例中有14例恶性病变，8例是良性病变；ODP组20例中有12例恶性病变，8例是良性病变，术后病理结果如下（表3）。

3 讨论

3.1 LDP与ODP治疗胰腺良恶性疾病的疗效比较ODP经过长期的研究，其手术技巧已被熟知。ODP相比LDP，术中修复受损的血管和组织等更加方便。LDP在镜头下具有更清晰的视野，能更好的辨认解剖关系，避免了术中对组织脏器的挤压牵拉，有着更好的术后恢复效果[4]，但手术时间相对更长。随着超声刀、血管切割闭合系统等腔镜下器械的改进以及外科医生手术技巧和经验的提高，LDP的安全性也越来越高。相关文献[5]报道：LDP术后排气时间、进食时间、住院时间均短于ODP，术中失血量显著少于ODP组，这一观点也被本回顾性研究分析所证实。

表2 两组观察指标比较Tab.2 Comparison of observation indicators between the two groups ±s

指标手术时间（min）术中出血（mL）保脾率（%）术中输血数（例）术后排气时间（d）术后进食时间（d）术后住院时间（d）术后并发症（例）术后胰瘘腹腔感染肺部感染切口感染围手术期死亡LDP组（n=22）258.32±42.52 155.63±39.26（4/22）6 2.26±0.73 4.21±0.92 9.27±3.68 ODP组（n=20）186.56±34.28 255.42±118.63（7/20）4 2.87±0.52 4.68±0.76 12.31±4.73 t/χ2值3.672-2.245-2.182-4.257-2.324 1 1 0 0 0 0 3 1 1 0 1 0 P值0.001 0.032 0.216 0.580 0.038 0.000 0.023 0.293 1.000 0.455 0.455

表3 术后病理结果Tab.3 Postoperative pathological results例

尽管LDP手术适应证与ODP一致，但相关研究[6-7]多报道，LDP是胰体尾部良性或低度恶性肿瘤的规范术式，对胰腺恶性肿瘤的治疗存在争议。主要是担心在腹腔镜下不能完成对肿瘤的有效根治和淋巴结的清扫。但是仍有较多学者尝试将腹腔镜应用于胰体尾癌的治疗。DOKMAK等[8]进行过欧洲最大的单中心包含300例腹腔镜胰腺切除术的前瞻性研究，结果表明腹腔镜胰腺切除术适用于恶性（46%）、低潜在恶性（44%）或良性（10%）胰腺疾病。KOOBY等[9]对美国9个大型医疗中心189例ODP治疗的胰腺癌和23例LDP治疗的胰腺癌进行回顾性分析，结果表明LDP与ODP近、远期疗效相当，总体生存率无明显差异。相关研究[10]显示，LDP可以获得相似或更高的根治切除率，胰体尾癌手术安全性、微创优势也得到了认可。本回顾性研究也发现，LDP与ODP均顺利完成胰腺癌手术的R0切除，具有相近的根治切除率。笔者认为，具有先进腹腔镜设备和丰富胰腺手术经验的中心，选择LDP治疗胰体尾癌是安全可行的，可取得与ODP相似的临床疗效。

3.2 LDP与ODP保脾的比较与选择由于腹腔镜清晰的视野，使视野暴露更加充分，降低了保脾难度。但本回顾性研究发现，LDP与ODP具有相同的保脾率。保脾手术的关键在于保留脾脏的供应血管[11]。保脾方法通常有两种：Kimura法和Warshaw法。（1）Kimura法：行胰体尾切除术时，保留脾脏动、静脉。此方法虽然保留了脾脏的主要血供，但需要长距离的游离脾动、静脉及其属支，术中容易引起大出血[12]。（2）Warshaw 法：行胰体尾切除术时，离断脾动、静脉，保留胃短血管为脾脏供血。此方法操作相对简单，但破坏了脾脏主要血供，术后容易发生脾梗死。笔者认为对于需要保脾的病人，应首选考虑行Kimura法，若分离脾血管失败，则立即改为Warshaw法。

3.3 LDP与ODP胰瘘的比较和防治胰瘘的策略对于有关胰腺的手术，术后胰瘘一直是最主要的并发症[13]。相关研究[14]认为胰瘘是器官特异性并发症，不管是腹腔镜手术，还是开腹手术，都有胰瘘发生的可能性。胰腺断端是发生胰瘘最主要的部位，因此恰当处理胰腺断端是降低胰瘘发生率的关键。有学者认为使用4-0 Prolene线[15]连续锁边缝合胰腺断端，可以减少胰瘘发生。生长抑素是否可以降低胰瘘的发生率，目前还存在争议[16]，生长抑素虽然可抑制胰液的分泌，但其可影响脏器的血供，对吻合口的愈合有不利影响。有研究[17]报道Endo-GIA在闭合离断胰腺实质及脾动、静脉是安全有效的，在预防术后出血、胰瘘等方面是安全可行的。根据目前的报道[18]，行LDP与ODP患者，术后胰漏发生率并无明显差异。本研究中，ODP组中的胰瘘发生率为10.00%，LDP组手术胰瘘发生率为8.33%，两组间胰瘘发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。积极防治胰瘘与手术密切相关，笔者认为应注意以下几点：（1）胰腺断端缝合密度应该适中，过密或者过疏都容易发生胰瘘；（2）缝合、结扎力度适中，术中视野清晰，避免损伤胰管；（3）确保横断胰腺，避免角度偏斜。ODP组出现并发症较多，可能与腹壁切口较大、腹腔脏器的牵拉挤压等因素有关，同时ODP组术中腹腔脏器长时间暴露在外界也会影响术后的恢复[19]。

本研究显示LDP是安全可行的，临床疗效与ODP相当，近期疗效明显优于ODP。随着腹腔镜器械和技术的发展，外科医师手术经验和实力的不断提高，LDP在临床上的应用将会越来越广泛。