胸腔镜下肺癌根治术与常规开胸手术治疗肺癌的疗效比较

党海舟, 谢念林, 朱喜明

(解放军空军军医大学第二附属医院 胸外科, 陕西 西安, 710038)

研究[1-2]发现，肺癌患者中约80%是非小细胞肺癌(NSCLC), 其病变部位相对局限，一般呈胸腔脏器局部浸润，较少出现远处转移。现阶段，手术治疗是早、中期肺癌的首选疗法。相关研究[3-4]表明，胸腔镜下肺癌根治术具有微创、疗效显著、并发症风险小等优势。本研究比较胸腔镜下肺癌根治术与常规开胸手术的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月—2017年1月本院收治的120例肺癌患者，随机分为2组各60例。A组男36例，女24例，年龄22～75岁，平均(56.18±6.24)岁，肿瘤直径(3.15±0.23) cm; 病理类型为鳞癌14例，腺癌42例，其他4例; 肿瘤部位为右肺上叶18例，右肺下叶5例，右肺中叶7例，左肺上叶16例，左肺下叶9例，左肺中叶5例; 临床TNM分期为ⅠA期24例, ⅠB期15例, ⅡA期8例, ⅡB期3例, ⅢA期10例。B组男39例，女21例，年龄23～76岁，平均(56.27±6.29)岁，肿瘤直径(3.13±0.21) cm; 病理类型为鳞癌13例，腺癌41例，其他6例; 肿瘤部位为右肺上叶16例，右肺下叶7例，右肺中叶8例，左肺上叶17例，左肺下叶8例，左肺中叶4例; 临床TNM分期为ⅠA期26例, ⅠB期14例, ⅡA期10例, ⅡB期2例, ⅢA期8例。2组患者性别、年龄、肿瘤直径、病理类型、肿瘤部位及临床TNM分期等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准: ① 临床、影像学检查与病理检查证实为NSCLC; ② 临床分期Ⅰ～ⅢA期; ③ 肿瘤直径<5.0 cm; ④ 临床资料完整; ⑤ 骨扫描、脑MRI以及胸部增强CT检查显示无远处转移; ⑥ 有手术指征，并且签署研究知情同意书。排除标准: ① 术前已经接受放化疗; ② 合并其他肿瘤或者有其他恶性肿瘤史; ③ 伴随心肝肾功能障碍、凝血系统疾病; ④ 身体情况差，对手术不耐受; ⑤ 肿瘤直径≥5.0 cm; ⑥ 临床分期超过ⅢA期。

1.2 方法

120例患者均进行全麻处理，并行侧卧位状态下健侧单肺通气。A组采取胸腔镜下肺癌根治术: 于腋中线第7～8肋间做手术切口1.0～1.5 cm, 然后将胸腔镜呈30 °置入以检查胸腔，详细探查胸膜粘连情况、肿瘤所处部位、直径大小、浸润程度，并在腋前线第4～5肋间做长4.0～5.0 cm 切口，将其作为主操作口，同时在腋后线第6～7肋间做1.5～2.0 cm切口进行辅助操作。对于术前明确病理患者，可直接实施肺癌根治术; 对于术前没有明确病理肿块者，需先行局部切除，亦或肺叶切除之后送活检，如果病理为恶性，需要改行肺癌根治术。完成淋巴结清扫操作后，采取生理盐水冲洗患者胸腔，完全止血并且无漏气后，进行胸腔闭式引流。B组采取常规开胸手术: 通常于第5肋间进胸，做25.0～30.0 cm切口，术者逐层切开该部位皮肤、肌肉以及胸膜后入胸，完全切除病变肺叶，进行淋巴结清扫，使用闭式胸腔引流。2组患者术后均采取抗生素预防感染，拔除引流管时机取决于胸腔引流液情况。

1.3 观察指标

比较2组术前与术后7 d肺功能、免疫炎症指标，并观察2组手术指标(手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数)、术后恢复(引流量、置管时间与住院时间)及并发症情况(包括切口感染、肺感染、肺不张、出血、气胸、乳糜胸、胸腔积液等)。

分别在手术前与术后7 d, 利用MSA肺功能仪检测用力肺活量(FVC)、最大通气量(MVV)以及第1秒用力肺活量(FEV1); 以免疫比浊法检测患者清晨空腹状态下外周静脉血血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG); 以流式细胞仪检测CD4+/CD8+; 以透射比浊法检测外周静脉血血清C反应蛋白(CRP)。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组手术前后肺功能比较

2组术前肺功能指标比较无显著差异(P>0.05); 术后7 d, 2组FVC、MVV、FEV1均显著降低(P<0.05), B组降低程度更为显著(P<0.05)。见表1。

2.2 2组手术前后免疫炎症指标比较

2组术前免疫炎症指标水平比较无显著差异(P>0.05); 术后7 d, 2组IgM、IgG、IgA、CD4+/CD8+显著降低(P<0.05), CRP水平显著升高(P<0.05), B组降低与升高程度均显著大于A组(P<0.05)。见表2。

表1 2组手术前后肺功能指标比较

FVC: 用力肺活量; MVV: 最大通气量; FEV1: 第1秒用力肺活量。与术前比较, *P<0.05; 与B组比较, #P<0.05。

表2 2组手术前后免疫炎症指标比较

IgA: 免疫球蛋白A; IgM: 免疫球蛋白M; IgG: 免疫球蛋白G; CRP: C反应蛋白。

与术前比较, *P<0.05; 与B组比较, #P<0.05。

2.3 2组手术指标比较

2组淋巴结清扫数比较无显著差异(P>0.05); A组手术时间及术中出血量均显著优于B组(P<0.05)。见表3。

表3 2组手术指标比较

与B组比较, *P<0.05。

2.4 2组术后恢复情况比较

A组术后引流量、置管时间、住院时间显著优于B组(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后恢复情况比较

与B组比较, *P<0.05。

2.5 2组术后并发症情况比较

A组术后切口感染、肺感染、肺不张、出血、气胸、乳糜胸、胸腔积液等并发症总发生率为6.67%, 显著低于B组21.67%(P<0.05)。见表5。

表5 2组术后并发症情况比较[n(%)]

与B组比较, *P<0.05。

3 讨 论

胸腔镜技术可以避免常规开胸术大切口造成的机体创伤，可在腔镜下精准操作，减少术后组织损伤[5-8]。任何外科手术操作均会对机体产生一定程度的损伤，对患者细胞免疫与体液免疫造成影响。B细胞属于机体体液免疫关键效应细胞，当机体受刺激后，可形成免疫球蛋白，包括 IgG、IgA、IgM等，该类蛋白对B细胞附近抗原分子具有良好识别以及结合功能，能够有效阻止细胞与周围病原体结合[9-10]。有研究[11-12]表明，外科手术操作将过度消耗患者血清特异性免疫球蛋白，同时抑制其合成，血清免疫球蛋白水平降低程度和手术创伤严重程度存在密切联系。

T细胞属于机体细胞免疫关键效应细胞，当患者细胞免疫功能受到抑制时, CD4+/CD8+值将明显降低，机体免疫功能处于失衡状态。CRP为组织损伤刺激肝细胞产生的一种急性时相蛋白，手术损伤可导致CRP水平显著升高，引起机体炎症反应[13-15]。本研究显示, 2组术后7 d血清IgM、IgG、IgA、CD4+/CD8+均明显降低, CRP水平明显升高，且B组降低与升高程度较A组更为显著，提示胸腔镜下肺癌根治术对患者免疫功能影响较小，且炎症反应程度较轻，有益于患者术后恢复。FVC、MVV、FEV1为临床评估肺功能常用指标，肺功能损伤患者FVC、MVV、FEV1均呈降低趋势[16-17]。本研究显示, 2组术后FVC、MVV、FEV1均明显降低，B组降低程度较A组更大，与张宁等[18-19]研究结论一致，说明胸腔镜下肺癌根治术对患者肺功能影响较小。

本研究还显示, 2组淋巴结清扫数比较无显著差异; A组手术时间、术中出血量、术后引流量均显著优于B组，置管时间、住院时间显著短于B组，与殷勇等[20]研究结论相符，说明胸腔镜下肺癌根治术与常规开胸手术均能获得良好淋巴结清扫效果，但胸腔镜下肺癌根治术可缩短手术时间，减少术中出血量，患者手术风险小，且术后恢复较快。此外, A组术后并发症总发生率显著低于B组，胸腔镜肺癌根治术后容易出现气胸，常规开胸术后不仅易产生气胸，还容易出现出血、感染等并发症，可能与机体免疫功能降低以及炎症反应严重相关，提示医师应重视开胸术后患者切口愈合情况。

综上所述，相较于常规开胸手术，对肺癌患者实施胸腔镜下肺癌根治术，可减小手术创伤，降低手术引起的炎症反应、肺功能损伤与免疫功能损伤，减少术后并发症的发生。