连续性肾脏替代疗法治疗重症急性肾衰竭的临床效果观察

黄 磊, 于娜娜, 朱学专

(江苏省淮安市涟水县人民医院, 江苏 淮安, 223400)

急性肾衰竭属于临床重症医学科十分常见的重症疾病，其主要是指肾小球过滤效率明显降低，致使机体内血尿素氮、血肌酐急速增加而引起内环境紊乱失衡。重症急性肾衰竭具有发病率高、病死率高、预后差等特点，严重危害患者身心健康和生命安全[1]。目前临床首选治疗方案为血液替代治疗，但因为治疗过程中用药方案具有一定的复杂性，加之治疗周期长，所以必须通过科学合理的血液替代疗法完成治疗操作。间歇性血液透析以及连续性肾脏替代疗法作为常用的两种血液替代疗法，在临床疗效方面各有不同[2]。本研究选取本院2017年1月—2018年1月收治的重症急性肾衰竭患者70例作为研究对象，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年1月—2018年1月收治的重症急性肾衰竭患者70例。纳入标准: ① 符合《肾脏病学》中有关重症急性肾衰竭的临床诊断标准[3], 并经肾脏活体组织、血液、尿液、影像学相关检查确诊; ② 患者具有良好的配合能力; ③ 患者或其授权人知晓研究目的，自愿参与。排除标准: ① 患有精神疾病; ② 治疗依从性不佳或不配合; ③ 同时参与其他实验或中途退出。参照单双号法的分组方式分为对照组与治疗组，每组35例。对照组中男21例，女14例，年龄45～78岁，平均(58.50±2.40)岁; 原发病为高血压肾病10例，糖尿病肾病9例，慢性间质性肾炎7例，慢性肾小球肾炎9例。治疗组中男22例，女13例，年龄46～79岁，平均(59.60±2.30)岁; 原发病为高血压肾病11例，糖尿病肾病11例，慢性间质性肾炎6例，慢性肾小球肾炎7例。2组患者一般资料比较无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法

对照组采用间歇性血液透析治疗方法，操作步骤为: 使用法国Gambro Industries公司生产的Prismaflex M100 set血液透析滤过器以及瑞典Gambro Lundia AB公司生产的金宝透析机，对血液透析机相关参数进行设定，其中超滤系数以40 mL/min为准，表面积以1.3 m2为准。透析频次为2～3次/周，透析时间规定为4～5 h/次，设定透析液流量为每次500 mL/min。

治疗组采用连续性肾脏替代治疗方法，操作步骤如下。对于实施过肾移植手术的患者，选择原动静脉内瘘进行即可。对于未实施过肾移植手术的患者，通过Seldinger技术对自身血管回路进行创建。选择颈内右侧静脉进行双腔导管留置，共进行72次留置。检查置管情况，控制置管的时间越长则表示置管效果越理想。治疗中涉及到的相关设备和仪器分别为PRISMA机器、FH66D型血率器、FH55型滤器。置换液则为Port配方得到的，选择同步输入模式。单独输入碳酸氢钠(NaHCO2)置换液。规定白天治疗时，时间控制在10～12 h, 治疗过程中需要输入16～24 L的NaHCO2置换液, 24 h内不间断地输入Port配方置换液。患者病情严重的情况下给予透析治疗。为有效防止血凝现象出现，可采用肝素冲洗滤器和管路。对于出血比较少的患者，优先选择肝素普通抗凝处理的方式，对于出血情况比较严重的患者，需采用置换液直接冲洗滤器和管路。

1.3 观察指标

① 治疗前、治疗3个月后分别采用自动化仪表测定2组患者的血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、内生肌酐清除率(Ccr)等肾功能指标。② 疗效评价标准: 治疗后病情大幅度改善，相关指标恢复至正常标准视为显效; 治疗后病情有所好转，相关指标接近正常标准视为有效; 治疗后病情无缓解或继续恶化视为无效[4]。③ 治疗后观察2组血流不畅、电解质紊乱、低血压等并发症发生率，并观察其治疗后1年内患者的存活和死亡情况。

1.4 统计学评析

2 结 果

2.1 2组患者的临床疗效比较

对照组患者的临床治疗总有效率低于治疗组患者，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者的临床治疗效果比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 2组治疗前后肾功能相关指标变化

2组患者治疗后的BUN、Scr低于治疗前, Ccr高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组治疗前后肾功能相关指标变化

BUN: 血尿素氮; Scr: 血清肌酐; Ccr: 内生肌酐清除率。与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.3 2组患者的并发症发生情况比较

对照组患者的并发症发生率40.00%, 高于治疗组患者的5.71%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组患者的并发症发生情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.4 2组治疗1年后的存活率与病死率比较

治疗1年后，对照组的存活率为74.29%(26/35), 病死率为25.71%(9/35), 治疗组的存活率、病死率分别为94.29%(33/35)、5.71%(2/35), 治疗组的存活率高于对照组，病死率则低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

重症急性肾衰竭主要是因为肾小球滤过率骤然下降，机体酸碱、电解质、水等难以维持平衡状态，再加上氮性物质在体内潴留，最终引起的系统性病症[6]。该病是临床ICU发病率较高的一种危重症，会严重影响患者的生活质量和生命安全，必须尽早进行诊断和治疗[5]。目前，临床上多选择血液替代疗法治疗重症急性肾衰竭患者，其主要包括间歇性血液透析与连续性肾脏替代疗法，其中前者虽然可对患者病情进行快速缓解，但治疗过程中会同时将患者血液中的溶质、水分清除掉，而重症急性肾衰竭患者的水、毒素负荷处于过高的状态，如果一并清除掉血液中的溶质和水分，会增加血液动力学紊乱的发生危险，引起低血压，同时使脏器损伤程度进一步加重，难以获得理想的远期治疗效果[7]。

连续性肾替代疗法能够较好地改善间歇性血液透析疗法治疗重症急性肾衰竭过程中的不足和缺陷，具体表现为: ① 患者选择连续性肾替代治疗时，脱水速度缓慢，可维持血流动力学的稳定，降低低血压、肾缺血等病症的发生概率，并对肾功能尽早恢复起到促进作用; ② 采取连续性肾替代疗法，有利于将炎性介质作用下导致的瀑布效应截断，减轻炎性因子损伤脏器的程度; ③ 连续性肾替代疗法能长期维持患者体内酸碱平衡，并为离子稳定提供保证，确保血管内外以及细胞内外渗透压保持平衡状态[8-9]。与传统的间歇性血液透析治疗方法相比，连续性肾脏替代治疗是极为优越的医疗技术之一，可对患者身体高分解代谢情况进行良好控制，能有效改善血管稳定性，纠正体内水电解质失衡，为后续各项治疗和营养支持奠定基础; 同时，还能帮助患者及时将体内多余水分排出，减轻身体负担，降低心功能异常、低血压、出血等发生率[10]。临床将间歇性血液透析治疗的治疗时间规定在4～5 h, 将连续性肾脏替代治疗的时间规定在8～9 h, 连续性肾脏替代治疗可将患者体内毒素显著清除的同时不会造成较大的负面影响，能够进一步改善患者的BUN、Scr、Ccr等肾功能指标[11]。

本研究发现，治疗组患者的治疗总有效率、治疗后1年生存率均显著高于对照组患者(P<0.05), 且在肾功能相关指标比较上，治疗组的BUN、Scr低于对照组, Ccr高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示连续性肾脏替代治疗对重症急性肾衰竭具有良好的治疗效果，能够进一步改善和恢复患者的肾功能。治疗组患者的并发症发生率与病死率均显著低于对照组(P<0.05)。究其原因为受到透析膜反应、血容量快速变化以及血气参数变化等诸多因素的影响，间歇性血液透析治疗所取得的治疗效果比较有限，而连续性肾脏替代治疗因为脱水缓慢，可有效维持血流动力学稳定性，并能在任何时间内对水、溶质清除参数进行调控，从而有效缓解和改善患者高容量负荷、休克症状，降低血液透析不良反应发生率，预防和减少营养不良、低血压、心律失常等不良情况，故连续性肾脏替代治疗的整体优势比间歇性血液透析更为突出[12-13]。值得注意的是，如果患者平均动脉压过高、衰竭器官数量比较少且急性生理学与慢性健康状况(APACHE Ⅱ)评分较低、血容量基本可维持精确平衡的情况，或者患者年事已高，身体负担极其严重、预后不佳，可优先选择连续性肾脏替代治疗方法，以达到提高生存率，改善预后的目的[14-15]。

综上所述，连续性肾脏替代疗法能够显著提高重症急性肾衰竭患者的临床治疗效果和存活率，改善肾功能，降低并发症发生率和病死率。