植物性胃巨大结石致肠梗阻一例并文献复习

赵 龙 王天刚 李 丽 陈 辉 李 志

西南医科大学附属中医医院消化风湿科 四川省泸州市 646000

胃结石（gastric bezoar）是由于食入某些不能消化的食物后滞留于胃，与胃粘液凝结成硬块，不能经过幽门排出。国内胃结石大多是植物性胃结石[1]。该病常起病隐匿，以不规则上腹部疼痛、饱胀、恶心、呕吐等症状就诊，可引起胃溃疡、上消化道出血、肠梗阻、胃肠穿孔等并发症，因胃镜等检查偶然发现胃结石，误诊率高。为提高对胃结石的认识，减少误诊漏诊，结合我科近期收治的一例胃巨大结石误诊为单纯肠梗阻的病例，回顾分析如下。

1 病例资料

先某某，女，67岁，因“上腹部胀痛1月余，加重伴呕吐5天”急诊入院。既往史：20年前患者因“子宫肌瘤”于西南医科大学附属医院行“子宫全切术”。查体：生命体征平稳，腹部丰满，上腹部及脐周压痛，轻度反跳痛，无肌紧张，移动性浊音阴性，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛。肠鸣音活跃，偶可闻及气过水声。辅助检查：血常规、肝肾功、电解质、淀粉酶、脂肪酶、凝血项目+D-二聚体、输血前检查、肿瘤标志物未见明显异常。心电图：1、窦性心动过缓2、T波改变。入院考虑诊断：腹痛、呕吐待诊：急性肠梗阻？急性胰腺炎？予以禁食、抑酸、营养支持、维持水电解质平衡、中药外敷等处理。完善胃镜见胃底、胃体、十二指肠球部大量食物残留，回示：1、贲门炎；2、胃潴留；3、慢性非萎缩性胃炎（见图1）。胃镜后继续禁食、抑酸、补液等处理，患者诉腹部疼痛无缓解，每次发作需使用曲马多肌肉才能暂时缓解。综合考虑后进一步完善头颅平扫及全腹部增强CT（见图2）回示：双侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑萎缩。胃内大量内容物残留。双肾小囊肿；副脾；胆总管稍扩张。骶管囊肿。扫描范围内：右肺下叶炎症，双肺少许纤维索条，双侧胸膜增厚；右侧臀部皮下钙化灶。与操作医生沟通后予以清水反复冲洗后，见一巨大胃石，大小约8x4cm质地硬（见图3）。因胃石巨大，质地硬，内镜下碎石未能成功。请外科会诊后转入胃肠外科行腹腔镜辅助胃石取出术，术中取出胃内“柿石样结石”1枚，大小约4.0cm*3.0*5.0cm（见图4）。2月后随访，患者未诉特殊不适。

图1 ：胃镜见胃底、胃体大量食物潴留

图2 ：腹部增强CT初始报告为胃内见“大量内容物”（箭头）

图3 ：反复清水冲洗后可见胃巨大结石

图4 ：急诊行腹腔镜下辅助取石治疗

2 讨论

2.1 发病机制及临床特点

研究表明胃结石的形成多数与患者喜食新鲜柿子、山楂、枣等富含鞣酸的水果有关，在鞣酸的作用下与蛋白质结合，生成不溶于水的沉淀物， 再与水果中的果胶、树胶或其他食物纤维等物质结合为难消化的硬块[2]。因为幽门括约肌的存在， 胃石一般在胃内游动，在幽门括约肌松弛、肠蠕动功能紊乱或其他病因作用下可进入小肠内。也有因为进食糯米汤圆、苹果等引起胃结石报告[3]。根据胃石成分，常分四种类型：植物性胃石、毛石性胃石、药物性胃石、乳性胃石，其中植物性胃石最常见[4]。除了跟饮食习惯有关外，胃手术史、高龄、精神障碍、糖尿病、甲减等易导致的胃排空延迟也是胃结石发生的易患因素。临床上该病常起病隐匿，常以不规则上腹部疼痛、饱胀、嗳气、恶心或呕吐就诊，进食可诱发或加重上腹部疼痛，也可以出现幽门梗阻等表现。胃结石机械性损伤胃黏膜，刺激胃液分泌增多同时压迫胃壁导致缺血性坏死，可引起溃疡、糜烂、出血甚至穿孔可能。

胃结石引起肠梗阻的临床表现一般无特异性。

2.2 诊断及鉴别诊断

对临床上遇到有特殊食物史（如喜食柿子、枣子等）患者，出现腹部疼痛、饱胀等为主的症状，需考虑该病可能。对本病的诊断主要是依靠内镜和影像学检查。临床上当胃结石位于胃和近端十二指肠内时， 胃镜是诊断的金标准. 如果胃结石进入肠道内， 需要可以通过一些影像学检查帮助诊断. 比如腹部X线可以通过识别液气平面诊断肠梗阻，并可见密度增高影，有一定诊断作用。肠道内植物性胃结石在CT上典型的表现为边界清楚， 空隙中出现斑点(气泡)的圆形或卵圆形腔内肿块。目前认为腹部增强CT是肠道胃结石诊断的金标准。胃结石主要是与急慢性胃肠炎症及溃疡、急性胰腺炎、急性胆囊炎、绞窄性肠梗阻、急性心肌梗死、急性肠系膜血管栓塞、主动脉夹层等鉴别，结合病史、胃镜及腹部影像学检查可鉴别。2.3 诊治体会

本例患者初始考虑诊断为急性肠梗阻，经过此例治疗，我们有如下体会：① 应详细询问病史：患者后来补充病史，家门口栽有数棵柿树，常摘取柿子充饥解馋。如果初始即详细询问饮食嗜好，结合胃肠症状，可能会考虑胃结石，可以及时调整诊治思路，完善相关检查，明确诊断并予以积极处理，避免了延误病情。 ② 胃镜检查应仔细观察：临床上遇到胃潴留患者，一般操作医生常规让患者禁食后择期再行胃镜检查，该患者禁食多日、并行胃肠减压，多次胃镜检查，仍有大量胃潴留，腹部疼痛无缓解，最后经反复大量清水冲洗后发现隐藏的巨大胃结石。③综合考虑最佳治疗方法：目前胃结石治疗首先考虑药物治疗，包括碳酸氢钠、石蜡油、抑酸剂、促胃动力药， 还可加用可口可乐、胃蛋白酶等溶石治疗.④通过本例报告，对于以腹痛、呕吐表现就诊时，需详细询问病史、认真查体，拓宽诊断思路，不能局限于常见的肠梗阻原因，应根据患者病情变化及时调整诊断思路，以及早明确诊断，防止贻误病情。