胸腔镜肺段切除术在治疗早期非小细胞肺癌中的应用

刘宗昂，张苏宁

（中国医科大学附属盛京医院第三胸外科，沈阳 110004）

肺癌是严重威胁人类健康的恶性肿瘤，全球每年约有1 800万人诊断为肺癌，约1 600万人因该疾病死亡。由于存在地区差异，5年生存率为4%～17%［1］。其中，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占肺癌的80%～85%［2］。随着肺癌早期筛查工作的不断推进，越来越多的早期NSCLC患者被发现。早期NSCLC首选治疗方式是手术切除［3］。目前，在精准治疗理念的推动下，肺段切除术成为近年来研究的热点［4-6］。本研究回顾性分析我科采用胸腔镜肺段切除术与肺叶切除术治疗早期NSCLC的应用效果，旨在为早期NSCLC患者术式选择提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料及分组

选取2017年3月至2018年3月于中国医科大学附属盛京医院胸外科就诊的早期NSCLC患者72例。其中，29例患者（肺段组）接受胸腔镜肺段切除术，43例患者（肺叶组）接受胸腔镜肺叶切除术。纳入标准：（1）术前常规检查无手术禁忌证；（2）术前影像资料提示肿瘤直径≤2 cm，且无远处转移；（3）术后病理证实为NSCLC，且TNM分期为ⅠA2期及更早分期［7］。排除标准：（1）胸部手术史及预判胸腔严重粘连、心肺功能不全者；（2）小细胞肺癌、胸部继发肿瘤、良性肿瘤及病变位于右肺中叶的肿瘤；（3）术前曾接受过放化疗；（4）术中由胸腔镜转为开胸手术；（5）患者依从性差，无法配合复查及随访。入选患者均知情同意并签署知情同意书。2组患者年龄、性别、病变部位、分期、第1秒用力呼气量占用力肺活量比值（forced expiratory volume in the first second/forced vital capacity，FEV1/FVC）比较无统计学差异（均P＞ 0.05）。见表1。

1.2 手术方法

2组均采用静吸复合全身麻醉，双腔气管插管后单肺通气，健侧卧位，于腋下适当垫高胸部。2组均采用完全胸腔镜三孔法，取腋中线第6或第7肋间1.0 cm观察孔，腋前线第3或第4肋间3 cm左右主操作孔，腋后线第8或第9肋间2 cm左右副操作孔。

1.2.1 肺段组：明确病变位置，必要时术前行CT引导下Hook-Wire带钩钢丝定位。打开纵膈胸膜，游离暴露静脉及相关肺裂，解剖显露叶间肺动脉干并向远端游离。过程中给予叶间及段间淋巴结采样并送冰冻病理。以线扎、超声刀离断或直线切割缝合器处理靶肺段动脉，分离、阻断靶段支气管，胀肺确认后用镜下切割缝合器予以离断。解剖、离断靶段静脉，低潮气量高频通气涨肺，“膨胀萎陷”法确定段间平面并以电钩标记，用直线切割缝合器沿标记切开。若无法明确靶段静脉，先明确确认段间平面再处理静脉。部分手术由于解剖位置关系，处理顺序为：静脉、动脉、支气管、段间平面。根据术中淋巴结、病灶及切缘冰冻病理结果，决定是否行肺叶切除。创面止血，检验是否漏气，冲洗胸腔，于观察孔位置放置引流管（1枚），关胸。

表1 2组患者一般资料比较

1.2.2 肺叶组：直接行常规三孔法胸腔镜肺叶切除加淋巴结清扫［7］。

1.3 观察指标

比较2组手术时间、术中出血量、术后总引流量、术前及术后3个月肺功能、术后并发症等指标，比较2组临床疗效。术后1年内定期随访，统计复发（局部及远处）和死亡患者。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件分析数据。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术中、术后指标比较

结果显示，与肺叶组比较，肺段组手术时间较长（P＜ 0.001）；而术中出血量、淋巴结清扫数2组比较无统计学差异（均P＞ 0.05）。术后3个月FEV1/FVC指标肺段组明显优于肺叶组（P＜ 0.05）；而术后引流量2组比较无统计学差异（P＞ 0.05），见表2。

2.2 2组并发症及随访结果比较

肺段组中，3例（10.3%）出现术后并发症，其中肺部感染、心率失常、皮下气肿各1例。肺叶组中，4例（9.3%）发生术后并发症，其中肺部感染2例，肺不张1例，切口感染1例。2组并发症发生率比较无统计学差异（χ2=0.021，P=0.884）。2组术后均随访12个月，共12例患者失访（肺段组4例，肺叶组8例），其他患者随访期内均未发生肿瘤转移或复发，2组均无患者死亡。

表2 2组患者术中、术后指标比较

3 讨论

胸腔镜肺段切除术作为一种新的术式已在许多医疗中心广泛开展［8］。在治疗早期NSCLC方面，目前已有前瞻性研究［9-10］表明胸腔镜肺段切除术与传统肺癌根治术在治疗效果及预后上无明显差别。从解剖层面来看，肺段拥有独立的支气管及相对独立的循环血供，符合肿瘤切除原则。另外，肺段切除术需进行淋巴结清扫或采样，术中进行病理检测，若术中病理结果发现淋巴结转移，则需更改手术方式，采取传统肺癌根治术。众多研究［3，11-12］提示肺段切除术中淋巴结清扫数目与肺叶切除无明显差别，还可以清扫到段间淋巴结。虽然肺段切除及肺叶切除均属于破坏性手术，但肺段切除术在保证完整切除肿瘤的同时保留了更多的肺功能。随着社会老龄化进程的不断推进，保留更多肺功能的意义不仅在于提高患者远期生活质量，同时也提高了原发性再发性肺癌的切除率。本研究结果显示，肺段组术后3个月肺功能指标明显优于肺叶组，手术时间略长于肺叶组（均P＜ 0.05），与以往研究结果一致。而2组术中出血量、淋巴结清扫数目、术后总引流量及术后并发症方面无统计学差异（均P＞ 0.05），可见肺段切除术能获得与肺叶切除术相同的短期疗效。

对于肺段手术，术前明确病变位置极其重要。我院常规采用三维CT重建，一方面定位靶肺段，另一方面重建可在术前预判支气管及靶段肺血管的走行。对于预估术中肉眼及触诊定位困难的磨玻璃结节可采取术前CT引导下弹簧圈或Hook-Wire定位。肺段切除的技术难度在于明确肺实质切除界限，在保证切除范围的前提下选择单肺段或联合肺段切除。主流做法是先充分游离靶段支气管，离断前闭合靶段支气管，然后低潮气量高频通气涨肺，沿塌陷肺实质边界切除靶肺段。也有研究［13］报道术中通过支气管镜明确靶肺段后膨肺，显露靶肺段的界限。肺段切除术需仔细辨别靶段肺动脉、肺静脉、支气管的解剖位置，可根据术中情况决定切除顺序。漏气是肺段手术术后常见并发症，因此根据实际情况，选择合适钉高的切割闭合器尤为重要。闭合胸腔前一定要反复验漏，避免术后持续漏气。目前对于肺段切除术式选择的共识［14-16］，主要包括：（1）术前评估无法耐受肺叶切除；年龄≥75岁；合并严重心脑血管疾病；FEV1占预计值百分比＜50%等。（2）多个肺结节且位于不同肺叶；肺叶切除术后再发结节。（3）结节最大径≤2 cm，位置处在肺外1/3，且在单一肺段内。（4）结节倍增时间≥400 d，胸部CT提示磨玻璃样结节实性成分＞50%，胸部增强CT或PET-CT提示无肺门及纵隔淋巴结转移。（5）保证切缘距离＞2 cm或切缘距离/结节最大径比值＞1。（6）术中冰冻病理提示切缘阴性、淋巴结送检阴性，术中病理诊断为不典型腺瘤样增生、肺原位腺癌、微小浸润性腺癌及贴壁生长为主的浸润性腺癌。

综上所述，胸腔镜肺段切除术手术时间长于肺叶切除术，但随着技术逐渐成熟手术时间明显缩短；术后引流量及并发症比较两者无明显差别，符合目前外科精准治疗及快速康复的发展理念。因此，对于早期NSCLC患者，肺段切成术能获得与肺叶切除术相同的短期疗效，具备一定安全性及可行性；但临床上应严格把握手术指征，保证肿瘤切除完整性及手术安全性。对于远期预后及效果目前仍缺乏大规模前瞻性研究，有待进一步验证。