不同体位对初次全膝关节置换术后失血及关节活动度的影响▲

童彬浚 郑炜宏 桑莉莉 吴 洪 吴宇峰 高大伟 唐剑邦

(1 广州中医药大学附属湛江市第一中医院，广东省湛江市 510405，电子邮箱：ppwan120120@126.com；2 广东省中山市中医院骨关节科，中山市 528400)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是骨科领域中常见的关节重建手术，术中需要进行广泛的软组织剥离和骨赘切除，导致术后出现严重的关节肿胀和失血性贫血，影响功能康复[1]。Munk等[2]的研究证明减少术后出血和避免关节肿胀对术后股四头肌及步态功能康复有促进作用。常见的减少出血、提高患膝术后活动度的围术期管理措施有：营养支持、抗纤溶酶药物的使用、自体引流血回输、术后术肢体位、弹力绷带使用及冷冻疗法等[3-5]。术后患肢体位管理作为一种简单有效的术后管理方式，可以最大限度地改善患者的预后，且不同的体位方案对TKA术后功能恢复的影响不同[6-8]。本研究探讨患侧髋、膝关节屈曲30°与伸直位对初次行单侧TKA患者围术期出血、术后活动度、术后肿胀率的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年9月至2018年5月在中山市中医院初次行单侧TKA的90例原发性骨性关节炎患者为研究对象，男9例，女81例，年龄53～83(67.73±6.20)岁。纳入标准：诊断为Ⅲ期或Ⅳ期膝关节原发性骨关节炎[9]并初次行单侧TKA的患者。排除标准：(1)合并严重的心脑肝肾功能损害或精神疾病者；(2)合并凝血功能障碍者；(3)不能配合治疗方案者；(4)患恶性肿瘤者。采用随机数字表法将患者分为屈曲组和伸直组，各45例。两组患者的年龄、性别、腿别、术前患膝活动度、术前血红蛋白、术前患肢周径等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究已获得医院伦理委员会的批准，并得到患者的知情同意。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 方法 两组患者均采用腰硬联合麻醉，手术由同一组手术医师完成。手术过程使用止血带，采用髌旁内侧入路，清除部分滑膜及脂肪垫，切除多余的骨赘及骨表面，必要时进行软组织剥离松解。采用骨水泥固定后交叉韧带替代型膝关节假体(施乐辉公司，型号：Legion PS)，对髌骨进行必要的修整以匹配股骨滑车。用切除的骨块封堵股骨髓腔定位口，术毕采用弹力绷带包扎，放置引流球并于术后48 h拔除。所有患者术后24 h开始予皮下注射5 000 U低分子肝素钙注射液预防血栓，血红蛋白水平低于70 g/L时予输血处理，并进行踝泵运动、股四头肌等长收缩、直腿抬高及屈膝锻炼。术后镇痛均采用长达48 h的静脉自控镇痛泵和肌注非甾体消炎药。屈曲组术后立即采用下肢垫将患侧髋、膝关节均屈曲30°，小腿抬高15 cm，共使用3 d，术后3～5 d术膝采用伸直位，患者进行功能锻炼2 h内可不使用下肢垫，其余时间均采用下肢抬高体位；伸直组术后采用伸直位放置患肢。见图1。

图1 术后患肢体位

注：1A为伸直组正面观，1B为伸直组侧面观，1C为屈曲组正面观，1D为屈曲组侧面观。

1.3 观察指标 (1)术后第5天活动度：于术后第5天使用量角器测量患侧下肢近端轴线(股骨外侧髁与股骨大粗隆的连线)与远端轴线(股骨外侧髁与腓骨外踝的连线)夹角度数，在患者自主屈曲及伸直患膝关节达极限时，分别测量两轴线夹角，连续测量3次后取平均值。(2)术后第3天肿胀率：分别于术前、术后第3天用软尺在患肢距髌骨上极10 cm处测量小腿周径，注意测量平面垂直于肢体纵轴，测量3次后取平均值，计算术后第3天肿胀率，术后第3天肿胀率=(术后第3天周径-术前周径)/术前周径×100%；(3)术后48 h总失血量：术后48 h总失血量=术前血容量×(术前血细胞比容-术后48 h血细胞比容)+48 h内输血量，其中术前血容量=k1×身高(m3)+k2×体重(kg)+k3 (男性患者：k1=0.3669，k2=0.03308，k3=0.6041，女性患者：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833)[10-11]；(4)术后48 h隐性失血量：术后48 h隐性失血量=术后48 h总失血量-术后48 h显性失血量，其中术后48 h显性失血量=术中失血量+术后可见失血量，术中失血量为吸引器瓶中液体减去术中冲洗液体量与纱块敷料等称量增加的重量之和，术后可见失血量为负压球引流量与纱块敷料等称量增加的重量之和；(5)术后不良反应发生率：观察术后48 h内患者头晕、呕吐等不良反应发生情况，术后不良反应发生率=发生头晕、头痛或呕吐例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

屈曲组的术后第5天活动度大于伸直组，术后第3天肿胀率、术后48 h总失血量、术后48 h隐性失血量低于或少于伸直组(均P<0.05)，但两组术后不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后相关观察指标比较

3 讨 论

快速康复外科理念在骨科中应用广泛，既往多种围术期血液管理措施均可有效促进患者的术后康复和提高患者的手术满意度[4,12]。Sehat等[13]于2000年提出隐性失血的概念，表明围术期的失血不仅包括显性失血，还包括不可见的隐性失血。TKA会造成组织及微循环的破坏，外渗的血液及坏死组织可引起炎症反应、组织内外环境失衡、组织间液增加，从而导致组织肿胀，加剧循环障碍，使血液循环阻力及静脉内压增大，进一步增加组织潴留液体量。TKA围术期的隐性失血主要指损伤组织及微循环内未能引出体外的血液，术后术口周围组织积聚大量血液，可导致膝关节周围组织的严重肿胀和皮肤瘀斑[14]。TKA术后失血是影响术后膝关节功能康复的主要因素[15]。大量失血会导致患者贫血、免疫力下降、电解质紊乱，从而增加感染风险，影响患者的术后康复[16]。因此，在TKA患者的围术期管理中，血液管理具有非常重要的临床意义，而术后体位管理能起到与血液管理相似的积极作用，并且方式便利简捷[17]。单纯的膝关节屈曲可能会由于股静脉和腘静脉弯曲而阻碍静脉回流[18]。在本研究中，屈曲组患肢采取下肢屈曲放置于下肢垫上，使下肢高于心脏平面，能降低腘静脉及周围血管的压力，促进静脉回流，减少血液向术区渗出形成隐性失血，同时避免了患肢远端因重力因素而肿胀加剧。

关节活动度是评估膝关节术后功能恢复情况的重要指标。Holm等[19]的研究发现，TKA术后膝关节屈伸功能的下降与术后早期膝关节肿胀有关，而膝关节疼痛在TKA术后早期并不影响膝关节功能表现。采取有效的干预措施，减少TKA术后膝关节肿胀的程度，有助于促进膝关节功能的康复。在日常生活中不同的活动需要不同的关节活动度，Jergesen[20]的研究显示正常的步态需要屈膝67°，上、下楼梯分别需要屈膝83°和90°，从椅子起立至少需要93°的关节活动度。术后隐性失血的血液可占总失血量的50%～56%，主要进入关节腔和组织间隙，通过增加关节内压力和关节周围张力而阻碍膝关节的活动范围[18]。本研究中屈曲组术后48 h隐性失血量少于伸直组，术后第5天活动度大于伸直组(P<0.05)，提示屈曲位可减少隐性失血量，增加膝关节活动范围。De Fine[21]的研究也发现对TKA患者术后采取30°和70°膝关节屈曲位，均对术膝关节活动度的恢复有促进作用，但膝关节屈曲30°患者主观满意度更高，疼痛刺激较少。

术后膝关节过度的屈曲状态可能会使患者感觉疼痛加剧，这是由于伸膝肌群和伤口的牵张所致[22]。本研究中屈曲组患者采取髋、膝关节轻度屈曲抬高位，对伤口并未造成过度牵拉和疼痛感。术膝过度肿胀影响后期康复及主观满意度，而术后早期采取微屈体位能减轻术后肿胀，促进患者进行功能锻炼。本研究也发现术后第3天屈曲组肿胀率低于伸直组(P<0.05)。同时，本研究结果显示，两组不良反应发生率差异无统计学意义(P<0.05)，提示屈曲位未增加患者术后不良反应。

综上所述，微屈抬高患膝可减少TKA术后总失血量及隐性失血量，减轻患肢肿胀程度，促进患肢功能活动的恢复，同时不增加不良反应发生率，利于TKA术后患者的快速康复。