改良体位联合部分导丝外撤送管法预防肺癌患者PICC颈内静脉异位的临床效果

雷文兰 陈 林 鄢秀英

(四川大学华西医院肺癌中心，成都市 610041，电子邮箱：191730376@qq.com)

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)以其操作简便安全、损伤小、成功率高、留置时间长以及可以保护血管等优点在临床上广泛应用[1]。PICC尖端最理想位置为上腔静脉与右心房交汇处，否则视为导管异位。导管异位在置管过程中较为常见，其中以颈内静脉异位最为常见。据报道，在国外颈内静脉异位发生率为36%[2]，在我国为64.1%～73.0%[3-4]。肺癌患者因存在不同程度的咳嗽、气喘，导致胸腔压力剧烈变化，中心静脉压力和血流也随之发生改变，从而增加漂浮导管移位的风险。有文献报告[5]PICC颈内静脉异位的患者以肺癌患者居多。若导管颈内静脉异位不及时复位，则易诱发颅神经损伤、局部血栓、导管回血及留置时间缩短，如多次调整可导致局部感染[6]，而导管异位的发生与送管时患者体位不当有关[7]。本研究对肺癌患者行PICC置管时采取改良体位联合部分导丝外撤法送管，取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年5月至2018年6月入住我科拟行化疗的240例肺癌患者为研究对象。纳入标准：(1)神志清楚能主动配合完成置管；(2)患者同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：肩关节活动异常者。按随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组120例。其中观察组男78例，女42例,年龄27～71(52.47±2.30)岁，置管上臂：右侧117例，左侧3例；对照组男82例，女38例,年龄32～77(56.34±2.43)岁，置管上臂：右侧118例，左侧2例。均选择贵要静脉作为置入血管。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均由取得PICC置管资格证书的同一名护士在超声引导下用塞丁格技术完成置管。导管均采用美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜4Fr导管，参照中华护理学会静脉治疗护理专业委员会制订的有关PICC的操作细则和四川大学华西医院制订的PICC操作程序置管[8]。

1.2.1 对照组：置入PICC时，采用传统体位送管法。依据血管超声探头选择贵要静脉，测量臂围及预测导管长度，常规方法消毒、穿刺，穿刺成功后送入导丝，待体外导丝余长10～15 cm时撤除穿刺针送入插管鞘，然后送入导管至15 cm(位置大约在肩部)时，嘱患者头转向穿刺侧并低头使下颌贴近锁骨，继续送入导管至预测长度。利用超声探查颈内静脉，判断有无强光点以鉴别导管是否异位至颈内静脉。最后撤除支撑导丝，修剪并固定PICC。术后常规行X照片。

1.2.2 观察组：采用改良体位联合部分导丝外撤送管法。穿刺前操作同对照组，穿刺成功送入插管鞘后，操作者先将患者穿刺上肢(上肢处于伸直状，连同覆盖在肢体上的无菌洞巾一起)向患者头部方向移动，使上肢与颈部夹角≤30°，再送入导管，送至15 cm时，撤出导丝5 cm，然后送管至预测长度，超声探查鉴别导管是否异位颈内静脉，其余操作同对照组。

1.3 观察指标 置管后两组均经X线片确定导管尖端位于上腔静脉。观察两组颈内静脉异位率、送管时间及患者舒适度。(1)颈内静脉异位率：送管完毕，利用超声探头观察导管尖端位置，如导管尖端位于颈内静脉则为颈内静脉异位。(2)送管时间：指导管成功送入插管鞘后，导管送入至预测长度的时间。(3)患者舒适度：置管操作完成后采用美国国立卫生研究所指定的视觉模拟数字评分法(Visual Analogue Scale，VAS)[9]评估两组患者穿刺过程的舒适度。总分为10分，0～2分为舒适、3～4分为轻度不舒适、5～6分为中度不舒适、7～8分为重度不舒适、9～10分为极度不舒度。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者穿刺情况比较 观察组患者颈内静脉异位率低于对照组，送管总时间短于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者导管穿刺情况比较

2.2 两组患者舒适度比较 观察组患者舒适89例(74.1%)，轻度不适29例(24.2)，中度不适2例(1.7%)，重度及极度不适0例，对照组患者舒适59例(49.2%)，轻度不适46例(38.3)，中度不适13例(10.8%)，重度2(1.7%)，极度不适0例。观察组患者舒适度优于对照组(Z=-4.281，P<0.001)。

3 讨 论

3.1 PICC置管时患者体位与颈内静脉异位的关系 有研究报告，PICC颈内静脉异位发生率超过73%，主要原因为置管时患者体位不佳导致[4]。采用传统体位进行PICC置管时，在送管过程中，患者配合难度高，心理紧张，引起血管平滑肌痉挛致送管困难导致置管失败。童莉[10]认为转头、下颌下压动作虽可以使颈静脉血流速度变慢，静脉中段塌陷，但颈静脉入口仍为充盈开放的状态，导管易折返至颈内静脉。因此，传统体位送管法并不能完全避免导管异位至颈内静脉，且还会增加置管时间，降低患者的舒适度[11]。本研究中观察组采用改良体位置管，操作者将穿刺侧上肢向患者头部方向移动，增大锁骨下静脉与头臂静脉的角度,使腋静脉与锁骨下静脉形成较大的钝角,而与颈内静脉形成很小的锐角，使导管尖端不易进入颈内静脉。观察组中有1例发生颈内静脉异位，与穿刺侧整肺实质性病变致使纵隔及气管严重偏向穿刺侧有关。

3.2 部分导丝外撤预防颈内静脉异位的原理 PICC所用的导管内有导丝支撑，其硬度大、随意性小，不易随血流方向前进，而容易顺着角度较大的静脉前行，误入颈内静脉。锁骨下静脉全长(3.69±0.49)cm[3]，静脉内血流速度高达1 000～1 500 mL/min[12]，本研究根据该解剖特点，对观察组患者进行置管时，在导管送入15 cm时从导管末端撤出导丝5 cm，此时柔软的导管尖端可随意漂浮在血管内，并可借助重力的作用漂向上腔静脉，提高穿刺的成功率。

3.3 改良体位送管方式的优势 PICC置管过程中，送管体位的相关研究较多，与以往研究[9，13]不同的是，本研究中改良体位送管法具有三大优点：(1)送管过程连贯、简便。PICC置管要求严格无菌操作，传统体位进行PICC置管时需由助手协助摆体位，对患者、操作者、助手三人协作要求高，如一方配合不好则有污染无菌区域的风险，而本研究的改良体位只需操作者和患者进行配合，动作简便、连贯性强，可以缩短置管时间。(2)送管时机合理、安全。本研究在体位摆好后送管至预测长度，相对其他研究中的在送管到肩关节处后由助手协助摆好体位再继续送至预测长度具有操作流程更合理、安全的特点，可以减少导管意外脱落风险。(3)提高患者舒适度。本研究的改良体位可有效避免传统的转头低颌下压的大幅度动作，让患者在放松、舒适的状态下进行置管操作，降低颈部的不适感。

综上所述，在为肺癌患者进行PIICC置管过程中运用改良体位联合部分导丝外撤送管法,能有效降低导管颈内静脉异位率，提高一次性置管成功率，缩短置管时间，提高患者舒适度，且操作步骤设计合理、简便、安全，具有较高临床应用及推广价值。