MRI和CTA术前评估枕骨大孔区肿瘤的价值

王弘岩，马千里，陈潭辉，郑颖彦，曹代荣，江冰清

(1.青岛市市立医院放射科，山东 青岛 266071；2.福建医科大学附属 第一医院影像科，福建 福州 350005)

枕骨大孔区肿瘤约占颅内肿瘤的0.6%[1]，其病理类型多样且临床症状缺乏特异性。目前手术切除是临床治疗枕骨大孔区肿瘤的首选方法，但枕骨大孔区解剖位置复杂，重要结构丰富，因此术前准确评估肿瘤的位置、切除范围及与邻近组织的关系，明确病灶的血供及重要血管的变异，对指导制定手术方案，降低手术风险并减少术中并发症有重要意义。本文回顾性分析32例枕骨大孔区肿瘤患者的临床及影像学资料，并与术中结果对照，旨在探讨MRI和CTA在枕骨大孔区肿瘤术前评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年8月—2017年4月在青岛市市立医院及福建医科大学附属第一医院接受MRI和CTA检查并经病理组织学检查证实的枕骨大孔区肿瘤患者32例，男13例，女19例，年龄4～69岁，平均(40.6±19.3)岁。临床表现主要为头痛(16/34，47.06%)及上肢麻木无力(11/34，32.35%)。纳入标准：①临床病史资料完整；②既往无严重心脑血管疾病、肝肾功能损害及糖尿病。排除标准：①接受穿刺活检或手术治疗；②对比剂过敏；③幽闭恐惧症及其他原因无法进行检查者。32例患者均进行MR平扫和增强检查，其中24例接受CTA。

1.2 仪器与方法

1.2.1 MRI 采用GE Signa Excite HD 3.0T或1.5T MR扫描仪和8通道头部表面线圈。扫描序列：轴位及矢状位T1WI(TR 540 ms，TE 20 ms)，轴位T2WI(TR 4 000 ms，TE 105 ms)，轴位T2 FLAIR(TR 8 000 ms，TE 120 ms)，轴位、冠状位及矢状位增强T1WI(TR 540 ms，TE 20 ms)；DWI(TR 6 000 ms，TE 80 ms)，b值分别为0、1 000 s/mm2；增强扫描采用Gd-DTPA(0.1 mmol/kg体质量)，经右肘前静脉注射，流率2 ml/s。所有序列FOV为240 mm×240 mm，矩阵192×288，层厚5 mm。

1.2.2 CTA 采用GE Discovery CT750 HD或Toshiba Aquilion One 320排CT机。扫描范围从颅底至颅顶区，参数：管电压150 kV，管电流150 mA，层厚0.5 mm，扫描野240 mm。采用双筒高压注射器经右侧肘前静脉团注非离子型对比剂碘帕醇(350 mgI/ml)，流率5 ml/s，总剂量(ml)=体质量指数×1.8+18。注射对比剂后，于侧脑室体部层面血管显影时手动触发进行动脉期扫描，12 s后进行静脉期扫描。

1.3 CTA数据后处理 将所有CTA容积数据全部传送至Vitrea Fx 6.02工作站，通过MPR、VR及MIP等技术重建为三维图像。

1.4 图像分析 由2名具有10年以上工作经验并具备高级职称的影像学医师对原始及后处理图像进行分析，意见不一致时协商解决。评估内容包括肿瘤的部位，密度/信号，强化程度及病灶与周围血管和组织的关系。根据肿瘤与延髓、颈髓的关系，枕骨大孔区肿瘤可分为髓内肿瘤和髓外肿瘤[2]；髓外肿瘤依据与枕骨大孔的关系，又分为腹侧、腹外侧及背侧。与脑脊液、正常脑组织及血管相对比，肿瘤强化程度分为无强化、轻度强化、中度强化及明显强化；病灶与周围血管的关系分为推移、包绕或无明显关系。

2 结果

32例枕骨大孔区肿瘤中，良性29例，其中血管母细胞瘤4例，室管膜瘤3例，毛细胞型星形细胞瘤2例，脑膜瘤13例，神经鞘瘤5例，脂肪瘤1例，表皮样囊肿1例；恶性3例，软骨瘤样脊索瘤1例，黑色素瘤1例，转移瘤1例。

32例中，23例为髓外肿瘤(5例位于枕骨大孔腹侧、7例位于腹外侧、11例位于背侧)，9例为髓内肿瘤。位于腹侧及腹外侧的枕骨大孔肿瘤以脑膜瘤多见(10/12，83.33%)，位于背侧的枕骨大孔肿瘤以神经鞘瘤多见(4/11，36.36%)。30例脑干、上段颈髓和/或小脑呈受压改变(30/32，93.75%)，1例神经鞘瘤引起邻近骨质受压，1例软骨样脊索瘤破坏斜坡骨质。16例肿瘤推移或包绕邻近动脉。32例肿瘤中邻近静脉窦均未见明显受压移位或血栓形成。

24例接受CTA患者中，10例肿瘤可见供血动脉(血管母细胞瘤3例、脑膜瘤6例、神经鞘瘤1例)，其中2例位于背侧的肿瘤(脑膜瘤1例，神经鞘瘤1例)由小脑下后动脉供血，5例位于腹侧或腹外侧肿瘤(均为脑膜瘤)由椎动脉其他分支供血，1例髓内肿瘤(血管母细胞瘤)血供来源于患侧椎动脉分支、2例髓内肿瘤(血管母细胞瘤)血供来源于双侧小脑下后动脉。余14例患者的病变未见明显供血动脉。

MRI诊断准确率为93.75%(30/32)，且对肿瘤范围的评估与手术所见一致；与手术相比，CTA对血管评估准确率为100%(24/24)；其影像学特征见表1和图1、2。

3 讨论

枕骨大孔区前界上起自斜坡下1/3，下至枢椎椎体上缘，后界上起自枕骨鳞部前缘，下至枢椎棘突，侧方上起颈静脉结节，下至枢椎椎板上缘。该区域重要结构繁多，包括脑干尾侧和颈髓嘴侧、后组颅神经和部分颈神经、椎动脉及其分支以及颅颈交界区的静脉丛和硬脑膜窦[3]，因此术前精准评估枕骨大孔区肿瘤对减少术中损伤及改善患者预后具有重要的临床意义。

目前临床上主要依据肿瘤与枕骨大孔位置关系的不同而采取不同的手术入路，髓内及背侧肿瘤以后正中入路为主，腹侧及腹外侧肿瘤则多经远外侧入路切除肿瘤[4]，因此术前精准定位能够指导临床选择术式。影像学上，髓内肿瘤表现为延、颈髓增粗，周围蛛网膜下腔狭窄或闭塞；腹侧及腹外侧肿瘤主要位于桥前池或桥小脑角池；背侧肿瘤常将延髓、颈髓向前推移。CT对显示骨质的正常结构及变异具有一定的优势，能为临床选择手术入路提供解剖依据，但对病灶的显示易受到颅底骨质伪影的干扰。MRI具有较好的软组织分辨率，可进行多方位、多参数成像，能够反映枕骨大孔区肿瘤的部位、内部信号特征及与周围组织的关系，有助于制定合理的手术方案。

表1 枕骨大孔区肿瘤的CTA和MRI表现

图1 患者女，30岁，枕骨大孔区神经鞘瘤 A.枕骨大孔区椭圆形软组织肿块影，边界清晰，T1WI呈低信号; B.T2WI呈不均匀稍高信号; C、D.矢状位(C)及冠状位(D)T1WI增强扫描示病灶均匀明显强化； E.DWI未见明显高信号； F.CTA示双侧小脑后下动脉紧贴肿瘤边缘走行 图2 患者男，70岁，枕骨大孔区脑膜瘤 A.枕骨大孔区延髓前方椭圆形软组织肿块影，边界清晰，T1WI呈混杂信号； B.T2WI呈等信号; C、D.矢状位(C)及冠状位(D)T1WI增强扫描示病灶均匀明显强化，内见一增粗的强化血管，可见脑膜尾征(C，箭)； E.CTA示病灶均匀明显强化，包绕右侧椎动脉； F.VR示病灶血供丰富，右侧椎动脉发出分支血管进入病灶

枕骨大孔区肿瘤的MRI及CTA表现具有一定的特征性，典型的影像学征象能够辅助术前明确病变的部位和性质，以采取个性化的治疗措施。常见的髓内肿瘤包括星形细胞瘤、室管膜瘤和血管母细胞瘤。毛细胞型星形细胞瘤常发生于儿童，DWI病灶扩散不受限，增强呈明显强化[5]；髓内室管膜瘤多见于中老年男性，范围较星形细胞瘤局限，瘤内囊变及出血多见，肿瘤上下缘常因含铁血黄素沉积于T2WI上表现为极低信号的“帽征”[6]；血管母细胞瘤好发于中年男性，影像上分为单纯囊型、大囊小结节型、囊实型及实性型[7]，病灶内部及周围可见条状流空血管影[8-9]，增强后实性部分明显强化而囊壁及囊液不强化。背侧肿瘤以神经鞘瘤为主，典型者位于颅内外，呈哑铃状改变，肿瘤内部依据Antoni A区和Antoni B区比例不同存在密度及信号的差异，瘤内出血、囊变及钙化多见，但均无硬膜尾征。背侧肿瘤还可有转移瘤、黑色素瘤、脂肪瘤等。转移瘤影像无明显特异性，当患者有原发恶性肿瘤史时需考虑到本病的诊断；T1WI高信号是诊断黑色素瘤的重要影像学征象，而脂肪瘤于T1WI及T2WI均为高信号，脂肪抑制呈低信号可证实诊断。脑膜瘤为枕骨大孔区最常见的肿瘤，多位于腹侧或腹外侧[3]，肿瘤呈宽基底与颅骨相贴，密度及信号多与脑实质类似，增强扫描呈均匀明显强化并可见脑膜尾征。蛛网膜囊肿或表皮样囊肿也可发生于腹侧或腹外侧，蛛网膜囊肿呈脑脊液样密度，无强化，而表皮样囊肿呈钻缝样生长，T1WI信号稍高于脑脊液，并且扩散受限而增强不强化[10]。此外，软骨样脊索瘤也发生于腹侧，多位于中线区并累及斜坡骨质，其内信号混杂，T2WI呈明显高信号及蜂窝状改变是其特征性影像学表现[11]。

本组病例中，MRI对病灶范围的显示与术中结果相一致，提示MRI能够较准确地评估肿瘤与周围结构的关系。但对于部分富血供的枕骨大孔区肿瘤，如脑膜瘤或血管母细胞瘤，常需要结扎或栓塞供血动脉后再切除病灶以减少术中出血[12-13]，因此术前明确病变与血管的关系尤为重要。CTA在富血供肿瘤的诊断中具有重要的价值，能够较好地反映病灶的血供[14-15]。本组2例枕骨大孔区背侧肿瘤由小脑下后动脉供血，5例腹侧或腹外侧的肿瘤则均由椎动脉其他分支供血，提示病变部位不同则其供血动脉的来源不同，但本组样本量较小，相关结论仍需大样本量进一步研究证实。此外，手术切除肿瘤时常需不同程度地分离椎动脉[16]，而重要血管的先天变异及病灶对邻近动静脉的移位包绕，会增加手术的风险。术前CTA对颅底血管的全面评估，可以一定程度上帮助医师术前识别和保护瘤周血管，避免损伤动脉引起的重要器官缺血等严重并发症。

综上所述，MRI及CTA能对枕骨大孔区肿瘤进行精准的定位及定性，明确病变的范围及与周围重要组织结构的关系，为临床合理选择手术方案提供依据，在枕骨大孔区肿瘤的术前评估中具有重要的临床应用价值。