中医综合康复疗法治疗中风后尿失禁的临床研究

郑 鹏，张 悦，张 影，张为民*

（1.长春中医药大学附属医院二部脑病康复科，长春 130033；2.辽源市中医院康复科，吉林 辽源 136200；3.长春中医药大学附属医院脑病科，长春 130021）

脑卒中是目前国内导致居民死亡的三大疾病之一，其死亡率约为10%，致残率高达40%～60%。尿失禁在中风后排泄障碍中居于首位，其发生率在27%～58%，对患者的生活质量、生活自理能力、功能预后和早期康复治疗均会产生较为严重的影响[1-2]。尿失禁不仅影响患者的病残率和康复，更严重影响着患者的心理健康。西医在治疗过程中的康复训练必须取得患者的主动配合，而中药和针灸的优势可弥补此项不足。因此，采用中药结合针灸、艾灸的中医综合康复治疗方案和西医康复疗法治疗中风后尿失禁在临床上取得了满意的疗效。本文就其有效性探讨如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 以长春中医药大学附属医院2016年12月－2017年12月住院的中风后尿失禁患者为研究对象，经过严格的诊断、纳入、排除标准筛选并署知情同意书等，选出符合标准受试者男40人、女20人，平均年龄66.95岁，共60人。应用SAS软件随机均分为治疗组、对照组2组，每组30人，疗程为4周。经统计分析，治疗组、对照组治疗前在性别、年龄、病程等方面，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 1）治疗组：采用中药加针刺+艾灸联合西医盆底肌训练及排尿功能训练康复手法；2）对照组：采取西医盆底肌训练及排尿功能训练康复手法。

1.2.1 中药治疗 给予益肾固摄通络方辨证加减。主方组成：益智仁、桑螵蛸、黄芪、牛膝。方解：本方以桑螵蛸补肾缩尿，益智仁补肾暖脾固摄缩尿，黄芪补气，牛膝补肝肾、活血通经、引火下行。依据患者症舌脉表现在主方基础上进行中药加减。

1.2.2 针刺治疗取穴 中极、委中、四神聪、气海、关元。

严格遵从皮肤消毒流程，取28号1.5～2.0寸毫针，将针迅速刺人皮下，提插捻转至，平补平泻，行针至得起留针30 min。疗程4周。

1.2.3 艾灸治疗 取腹部穴位气海、关元、中极穴，使患者平躺施行温和灸，取适宜高度以患者能耐受不引起伤痛为准一般距离皮肤1.5～3 cm，在两个穴位上方交替烘烤，动作轻柔，防止艾灸灰掉落烫伤皮肤，一般每穴灸10～20 min，1次/d，10次1个疗程。治疗4周。

1.2.4 盆底肌训练 1）膀胱训练：嘱患者自觉延长排尿时间。2）定时饮水和排尿：患者饮水后2～4 h定时排尿，鼓励排尿。3）行为干预：对生活环境进行改造，以适合、便利为准。使用尿垫患者患者定时检查并及时更换尿湿的尿垫。

1.2.5 排尿功能训练 手法训练：由脐至膀胱底顺次推移进行手法按摩，刺激膀胱收缩功能，帮助膀胱收缩，促进排尿。

1.2.6 膀胱功能训练及行为矫正饮水计划基本原则 对于尿失禁患者应严格控每日的饮水量，避免过量饮水和摄入水量较少，同时遵从定时定量饮水与排尿，刺激膀胱自主神经系统的恢复，向患者说明自主训练排尿的必要性，并给患者制定自主训练的计划方案，嘱患者清醒时间严格按照计划方案执行。

1.2.7 生活指导及基础护理 参照《神经源性膀胱护理指南》[3]（中国康复医学会康复护理专业委员会，2011版）拟定，具体护理包括：1）心理护理：尊重患者人格，维护其尊严，多用鼓励性语言，增强其信心，消除其紧张情绪；在生活上给予其细致的关怀，指导患者详细准确记录排尿日记，保持会阴干燥和卫生。2）健康教育：积极进行导尿操作的卫生宣教，取得患者和家属的配合，以达到预期疗效；指导患者识别早期的尿路感染和预防；指导患者掌握自我导尿技术与时机。

1.3 评价指标

1.3.1 采用尿失禁临床疗效评价 采用尿失禁临床疗效评价与24 h尿垫称重方法进行评价。尿失禁临床疗效评价：参照国际尿失禁咨询委员会[4]尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）（共21分，分值越高尿失禁越严重）评定。最后评分（合计分数- 22）/88×100（范围1～100）分数越高生活质量越高；评价标准：1）临床治愈：评分减少90%以上（包括90%）；2）有效：评分较治疗前减少50%～90%；3）无效：评分较治疗前减少＜50%。

1.3.2 24 h尿垫称重方法评价 24 h尿垫称重：根据患者尿失禁程度准备相应规格的成人尿垫，保证尿垫容量足够。所有尿垫使用固定的电子秤称重，称重之前先调零，保证测量的准确性。测定时间为早9时至次日早9时，共计24 h。给患者更换尿垫，3 h/次。嘱患者及时更换尿垫，防止皮肤经尿液熏蒸而出现其他并发症。并及时替换新的尿垫防止更换过程中漏尿，造成测量的不准确，在5 min内称取重量并记录，避免蒸发丢失一部分尿液，影响测量的准确性。并及时记录；评价标准：1）临床治愈：24 h尿垫增重≤1 g；2）有效：24 h尿垫指数（治疗前－治疗后）÷治疗前×100%≥50%；3）无效：24 h尿垫指数＜50%。以上两种疗效评价指标均采用尼莫地平法进行计算得出具体数值。

1.4 统计方法 临床研究的所有资料均由计算机软件进行统计学分析。统计学方法选择：1）计数资料用χ2检验；2）计量资料用t检验（符合正态分布）；3）等级资料用Ridit分析；4）两个及两个样本以上的均数差别的显著性分析。

2 结果

2.1 2组治疗4周后尿失禁临床评分比较 见表1。

表1 2组治疗4周后尿失禁临床评分比较（n = 30） 例

2.2 2组治疗前后尿垫称重结果比较 见表2。

表2 2组治疗前后尿垫称重结果比较（± ，n = 30）gs

表2 2组治疗前后尿垫称重结果比较（± ，n = 30）gs

注：与对照组比较，# P＜0.05

组 别 治疗前 治疗4周治疗组 1020.91±466.82 518.14±503.55#对照组 1054.92±449.87 973.44±512.58

2.3 2组治疗4周后尿失禁程度疗效比较 见表3。

表3 2组治疗4周后尿失禁程度疗效比较（n = 30） 例

3 讨论

中风后尿失禁是一种难治性疾病，现有疗法均存在一定缺陷。单纯应用中药治疗，对中枢性尿失禁疗程时间较长且症状改善较慢，单纯应用针灸治疗或西医康复也存在同样的弊端，所以将多种治疗方法系统结合，通过多方面、多角度的治疗手段改善患者尿失禁的临床评分，加快康复进程。本研究通过对患者的生活质量问卷和尿失禁程度改善方面有明显疗效，结合目前中西医对中风后尿失禁方面治疗进展，论述中医综合康复疗法治疗机理。

中药的药理机制：在治则方面，各个时期的医家多尝试从肾论治，病机在于肾气亏虚，三焦气化不利，失于固摄以致失禁[5-10]。本研究中所用自拟方为长期临床之经验方，治疗原则是益肾、固摄、通络。方中益智仁温肾固精，缩尿止遗为君药；桑螵蛸补肾固阳、固肾缩尿，乌药调气散寒，能祛除膀胱及肾之间的寒气，并且能够制止小便频数之症，为臣药；黄芪、牛膝能补脾肾，固涩精气为佐使药，诸药合用，可使下焦得以温煦，膀胱气化恢复，固摄有司，小便如常。根据现代研究发现，上药能够调节人体神经内分泌系统，抑制盆神经异常放电引起的逼尿肌过度收缩，还能够调节醛固酮及抗利尿激素水平，从而发挥温肾缩尿的作用机理。依据患者症舌脉表现在主方基础上进行中药加减[11]。针灸的治疗机理：针灸治疗小便失禁主要是通过刺激相应支配神经的兴奋性，调节膀胱及尿道肌肉的收缩及舒张，使其运动协调，从而使膀胱功能得以正常发挥。现代医学认为，尿液排泄主要是通过神经支配膀胱逼尿肌及括约肌的舒张及收缩来完成。而控制膀胱肌的神经主要出自于X12-L1神经根及S1-4神经根[12]。通过局部取穴，刺激经络，经络内属于脏腑，外络于肢节，使气血运行，阴阳调和[13]，促进周围神经恢复其兴奋性，从而反馈到高级中枢，并逐渐调整膀胱的扩张与收缩，调整膀胱的顺应性，配合艾灸的灼热刺激，增强针刺的作用，并温通经络，温补中气，局部取穴关元、气海、中级、通过温热刺激，使神经兴奋得到强化或抑制，从而使膀胱排尿活动得以正常。现代医学研究表明，艾灸可以加快血流速度，降低血液粘稠度，改善血流变的异常，促进气血循行，通经活血，使损伤的神经组织得到修复，使逼尿肌及尿道外括约肌的排尿控制能力得以恢复[14]。西医康复训练：通过自身神经肌肉调节作用，促进神经的再生，并逐渐恢复肌力，有效恢复患者膀胱功能，增加膀胱容量和储尿量。

本研究证明，单一的治疗措施难以达到理想的治疗效果，而中西医配合综合治疗能够较好的改善小便失禁病患的症状。表明中医综合康复治疗方法在针对中风后小便失禁方面具备明显优势。针、药、灸、西医康复结合，可以实现优势互补，增强各方的作用，不仅可以强化排尿中枢的控制能力，使膀胱活动趋于正常；亦可以改善膀胱肌肉活动，使逼尿肌和括约肌活动协调有度，从而改善尿失禁的状况。