老年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气撤机失败情况及其影响因素研究

施捷，张超

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者气流受限程度及炎性反应加重可导致呼吸困难加重、痰液增多及脓性痰等临床表现，即慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases，AECOPD）［1-2］。AECOPD反复发生可导致患者自主通气功能严重受损，而采用呼吸机替代自主通气能有效预防和改善AECOPD及各类重症疾病引起的呼吸衰竭［3］。但机械通气时间越长或过于频繁不利于患者自主呼吸功能的恢复，甚至可引起部分呼吸肌功能性衰退，造成撤机失败［4］；同时，各类基础疾病、慢性炎症控制不佳等也会增加撤机难度。李俊等［5］认为，正确掌握撤机时机能够有效遏制患者呼吸衰竭，减轻慢性炎症及肺功能损伤，缓解呼吸肌疲劳，降低气道高反应性，进而改善AECOPD患者临床转归。本研究为回顾性研究，旨在探讨老年AECOPD患者机械通气撤机失败情况及其影响因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年5月—2018年4月武警陕西省总队医院收治的老年AECOPD患者165例，均符合AECOPD的诊断标准并具备机械通气指征［6］，并经肺功能、动脉血气分析、痰培养、胸部CT等检查确诊。纳入标准：年龄≥65岁；首次行机械通气治疗者。排除标准：合并肺部恶性肿瘤者；既往有肺部手术史、急性肺栓塞史者；合并心、脑、肝、肾功能严重障碍者；大量胸腔积液、重度肺囊肿、肺大泡、气道内有异物等者。所有患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 机械通气 根据检查结果给予患者β2受体激动剂、胆碱能受体阻断剂等，第1秒用力呼气容积（FEV1）＜50%者给予吸入性糖皮质激素。所有患者在纤维支气管镜引导下经鼻或经口气管插管，插管成功后连接HAMILTON-C1呼吸机〔药（械）准字：国食药监械（进）字2012第3284700号〕进行辅助通气，根据患者身高、年龄、性别、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）、肺动态顺应性等选择通气模式及参数。通气参数：呼吸频率（RR）12～20次/min，每分钟通气量（MV）7～10 L/min，呼吸时间比（I:E）1:1.5～2.5，呼气末正压（PEEP）4～6 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），平台压维持在35 cm H2O以下，调节通气参数过程中维持动脉血氧饱和度（SaO2）为88%～92%。待患者生命体征平稳及自主呼吸增强后，逐渐降低RR、通气压力；患者意识清晰，能自行排痰及咳嗽能力增强、吸痰及停机时无呼吸困难、血气稳定、感染控制、肺活量＞10～15 ml/kg、自主呼吸试验（SBT）成功等即可撤机。撤机前先进行同步间歇指令通气（SIMV）模式或SIMV+压力支持通气（PSV）模式通气，待RR＜8次/min、通气压力 ＜8～10 cm H2O、PEEP＜5 cm H2O、吸入氧浓度＜30%时拔出气管导管并撤机。

1.3 撤机失败判断标准 撤机后6 h内出现下列任意一项即判断为撤机失败［7］：（1）RR＞30次/min，出现胸腹部矛盾呼吸、应用辅助肌群等异常呼吸类型；（2）SaO2＜80%、pH值≤7.15，呼出气中二氧化碳增加甚至出现焦虑、躁动、神经错乱、嗜睡等低氧血症或高碳酸血症表现；（3）血流动力学不稳定，如心率（HR）波动＞20次/min或每分钟增加10次以上，并出现心绞痛、心律不齐、ST段改变或血压下降＞20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）等；（4）浅快呼吸指数＞105。

1.4 分组及观察指标 根据机械通气撤机情况将所有患者分为A组（撤机成功，n=123）、B组（撤机失败，n=42）。记录两组患者一般资料〔包括性别、年龄、SBT结果、吸烟时间、居住地、镇静剂及糖皮质激素使用情况、分泌物引流量、累计机械通气时间〕及机械通气后HR、RR、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、动脉血气分析指标（包括pH值、PaCO2、PaO2、SaO2）、肺动态顺应性、实验室检查指标〔包括白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）〕。

1.5 统计学方法 采用EpiData 3.1软件校正所有数据，采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计数资料分析采用χ2检验；计量资料以（x± s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；老年AECOPD患者机械通气撤机失败的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、SBT结果及糖皮质激素使用情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组患者吸烟时间＞10年、城镇居住、使用镇静剂、分泌物引流量＞200 ml、累计机械通气时间＞7 d者所占比例高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 1）。

2.2 两组患者机械通气后HR、RR、SBP、DBP、动脉血气分析指标、肺动态顺应性、实验室检查指标比较机械通气后，两组患者HR、RR、SBP、DBP、pH值、PaCO2、PaO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组患者SaO2、肺动态顺应性低于A组，WBC、CRP、IL-6高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 多因素Logistic回归分析 以机械通气撤机失败为因变量，以表1～2中有统计学差异的指标为自变量（变量赋值见表3）进行多因素Logistic回归分析，结果显示，吸烟时间、累计机械通气时间、肺动态顺应性、WBC是老年AECOPD患者机械通气撤机失败的独立影响因素（P＜0.05，见表4）。

表1 两组患者一般资料比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of general information between the two groups

3 讨论

COPD是以持续气流受限为典型特征，以慢性支气管炎和肺气肿为主要表现的肺通气功能障碍疾病，40岁以上人群发病率已接近10%［8］。随着气道和肺组织对有害气体、颗粒的炎性反应增强，COPD患者可进一步并发呼吸衰竭、肺源性心脏病等［9］。为避免多器官功能衰竭、肺脏不可逆损伤，临床常会对AECOPD患者进行机械通气，而各种因素所致的撤机失败及长期使用呼吸机引起呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）问题也随之而来［10］。

表2 两组患者机械通气后HR、RR、SBP、DBP、动脉血气分析指标、肺动态顺应性、实验室检查指标比较（x±s）Table 2 Comparison of HR，RR，SBP，DBP，arterial blood gus analysis result，pulmonary dynamic compliance and laboratory examination results between the two groups after mechanical ventilation

表3 变量赋值Table 3 Variable assignment

表4 老年AECOPD患者机械通气撤机失败影响因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of ventilator weaning failure in elderly patients with AECOPD

本研究结果显示，165例老年AECOPD患者中共有42例撤机失败，撤机失败率达25.5%。本研究结果显示，B组患者吸烟时间＞10年、城镇居住、使用镇静剂、分泌物引流量＞200 ml、累计机械通气时间＞7 d者所占比例高于A组；机械通气后，B组患者SaO2、肺动态顺应性低于A组，WBC、CRP、IL-6高于A组；进一步行多因素Logistic回归分析结果显示，吸烟时间、累计机械通气时间、肺动态顺应性、WBC是老年AECOPD患者机械通气撤机失败的独立影响因素，可能原因如下：（1）吸烟是各类慢性疾病的基础病因。（2）累计机械通气时间较长易导致患者呼吸肌肌力下降并影响机体各器官协调［11-12］，进而增加撤机失败概率。（3）肺动态顺应性主要受肺组织弹性、气道阻力影响［13］。AECOPD会进一步破坏肺泡壁的完整性，减少弹力组织，导致肺充气不均［14］，降低肺动态顺应性，进而增加患者撤机失败概率。（4）COPD的慢性炎性反应以累及呼吸道平滑肌、肺实质和肺血管为主，病情进展过程中炎性因子水平升高，而炎性因子水平升高又会加重患者急性加重症状，形成恶性循环，进而延长呼吸机通气时间，加重组织器官功能性损伤［15-16］。刘惠莲等［17］研究表明，支气管肺泡灌洗、针对性雾化可抑制炎症进展、降低过敏原对呼吸道黏膜刺激，从而解除气道痉挛、降低气道高反应性，提高撤机成功率。

综上所述，老年AECOPD患者机械通气撤机失败发生率为25.5%，吸烟时间长、累计机械通气时间长、肺动态顺应性降低、WBC升高是老年AECOPD患者机械通气撤机失败的影响因素，因此临床使用机械通气挽救AECOPD患者生命时还需注意加强感染控制、提高患者肺功能等，以降低机械通气撤机失败概率；但本研究未对老年AECOPD患者自主呼吸功能进行详细分析，不能排除自主呼吸功能差增加呼吸困难、影响肺功能的可能，因此本研究结果结论仍需深入研究。

作者贡献：施捷进行试验设计、撰写论文并对文章负责；施捷、张超进行试验实施、评估、资料收集、数据分析；张超进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。