子宫内膜微腺体癌一例

倪慧静，杨谢兰，樊小琪

（昆明医科大学第三附属医院/云南省肿瘤医院 妇科，云南 昆明 650100）

病 例 患者，女性，47岁，未孕未产，因“阴道不规则流血3月”入院。既往月经规律，否认激素服用史，否认“高血压、糖尿病”病史，否认家族遗传、肿瘤病史。3月前无诱因出现不规则阴道流血，出血呈间断性，量中等，色鲜红，伴下腹隐痛，至当地医院就诊，予诊断性刮宫，组织送外院病检报告：（宫腔）子宫内膜复杂性非典型增生伴嗜酸性化生及局部癌变。诊断为“子宫内膜复杂性非典型增生伴局灶癌变”，建议至我院就诊。入院查体：血压：126/98mmHg，体型偏胖，BMI：29.7。专科检查：子宫体：后位，正常大小，质中，活动可，轻压痛，宫旁软，其余无特殊。血生化提示糖耐量异常及高脂血症，血清肿瘤标记物、胃肠镜未见异常。B超：子宫内膜不规则增厚，回声不均，与子宫肌壁分界欠清，最厚处约7mm，宫内未见肿块图像。盆腔MRI（见图1、图2）：子宫内膜未见明显增厚，宫腔近宫底左份小片状异常信号，扩散加权上呈更高信号，增强后局部强化欠均，周围结合带完整，未见肌层受累征象。HC2 HPV DNA检测：阴性。宫颈巴氏特染：检出个别非典型腺细胞，倾向瘤变（AGC-FN），多考虑宫内膜来源。我院会诊外院病理切片:（宫腔）子宫内膜腺体呈腺瘤样增生，腺体排列密集，部分腺体呈筛孔状，可见浸润及细胞异型，局部癌变（见图3、图4）。病理诊断：宫内膜复杂非典型增生，部分区域考虑微腺体癌。于2017年11月21日予行“腹腔镜下全子宫双附件切除术”，术中探查子宫双附件外观正常，留取腹腔冲洗液，淡粉色。剖视子宫，内膜厚0.1cm，宫腔内见一肿块，肿块大小约1.2cm×1.2cm×0.6cm，切面灰白灰红实性质软，肌层及宫颈管未受累。术后病理结果示：细胞学诊断：（腹腔冲洗液）：检出轻度非典型病变细胞。＜“全子宫双附件”＞子宫内膜全取：子宫内膜复杂性非典型增生。其余组织镜下未见癌。最终诊断：子宫内膜微腺体癌IA期，术后未再补充放化疗。门诊随访1年余，相关检查未见明显复发及转移征象。

图1 盆腔矢状面MRI

图2 盆腔横断面MRI

图3 子宫内膜诊刮病理切片（HE×20）

图4 子宫内膜诊刮病理切片（HE×40）

讨 论 子宫内膜微腺体癌（microglandular adenocarcinomas，MGA） 是子宫内膜黏液腺癌的一种变异类型。而子宫内膜粘液腺癌属于相对少见的I型子宫内膜癌,约占子宫内膜癌的1%～9%,预后与同等分化程度的子宫内膜样腺癌相同。自1992年Young等[1]首次报道MGA以来，至今共17例。既往16例为绝经后老年女性，6例有激素使用史[1，2]，3 例有糖尿病、高血压病史[3，4]，1 例曾有子宫内膜增生病史[3]。有研究报道未孕者至少比生过一个孩子的人群增加2-3倍患I型子宫内膜癌的危险性，并且26%～47%发病可能与肥胖有关[5]。本例患者未绝经，偏胖，未孕未产，血生化提示糖耐量异常及高脂血症，具有典型的Ⅰ型子宫内膜癌的病因学特征。

患者的临床表现为阴道不规则流血，与以往报道的病例相似，MGA的超声多数表现为子宫内膜不均匀增厚或宫腔线消失，相比常规I型子宫内膜癌无明显特异性。近年来，MRI因其颇高的准确性已广泛应用于子宫内膜癌的诊断、协助分期、个体化治疗方案制定以及随访复查[6]。本例患者术前盆腔MRI提示未见肌层受累征象，考虑为子宫内膜癌早期，决定手术方式为“腹腔镜下全子宫双附件切除术”。

MGA的确诊依赖病理学检查，病检结果为腺体排列紧密、大小不一的微腺体模式，部分腺体呈筛孔状，腺体之间间质成分很少，甚至缺如，因该病罕见，极易与宫颈微腺体增生（microglandular hyperplasia，MGH） 和宫颈腺癌混淆，MGH和MGA镜下很相似，但MGH细胞的异型程度比MGA轻，核分裂无或罕见[1]，而MGA除具有与MGH类似的构象外，常可见宫内膜增生性病变或共存的子宫内膜样癌区域[7]，且MGA常伴桑葚样成熟鳞化及间质内泡沫细胞，而无MGH的腺体周围储备细胞增生[8]。Zaloudek等[2]报道MGA多发生在子宫下段，而MGH好发于口服避孕药或怀孕的育龄期女性，因此对绝经后妇女诊刮标本诊断MGH应持谨慎态度。另外MGA还需与宫颈黏液腺癌鉴别，除了核分裂像和细胞异型性，免疫组化上，宫颈腺癌ER、PR（-），而大多数I型子宫内膜癌ER、PR（+），且宫颈腺癌P16的阳性表达率明显高于子宫内膜癌[9]。遗憾的是本例患者因外院病理切片有限未行免疫组化检测。因此子宫内膜病变若能采取宫腔镜检查，直接检视病灶，定位采集病变组织，再结合病理科医生广泛取材，仔细辨别病变背景，注意细胞异型和核分裂，并联合免疫组织化学与宫颈的良恶性病变的鉴别后可显著提高MGA诊断的准确性。

本例MGA的治疗参照NCCN指南I型子宫内膜癌的治疗方式，术后因无高危因素未行辅助放化疗，预后较好。黄文斌等[10]报道的1例同本例均为诊刮组织中发现MGA，全子宫双附件切除术后标本内膜仅见局灶的复杂性非典型增生。这种癌组织局限于子宫内膜浅层及以往研究报道MGA和子宫内膜样腺癌共存[8]的现象，表明MGA与常规的子宫内膜癌相比可能代表了一种分化更高、侵袭性更低、分期较早、预后相对较好的子宫肿瘤。但由于迄今报告的病例数量有限，因此难以确定MGA病例的确切预后，还需大量的数据和长时间的随访来证实。