内镜下金属止血夹联合大剂量质子泵抑制剂治疗消化道出血患者的临床研究

钟丽艳

消化道出血(gastrointestinal bleeding，GIB)是消化科常见病症，包含胃、食管、十二指肠、空肠上段等部位病变引发的出血，可伴有冷汗、口干、心慌、头晕等症状，大量、急性出血未能及时纠正时可导致休克，威胁患者生命安全[1-2]。内镜下止血是治疗GIB重要方法，能直观明确出血部位，快速抑制活动性出血，但以往资料显示，暂时止血后约20%患者易发生再出血，增加病死风险[3-4]。而胃酸分泌过多类消化性溃疡是诱发GIB主要原因之一，约占70%，且既往研究指出，pH=6.5时血小板聚集能力较pH=7.4时降低75%，当pH=5.9时血小板无法聚集，故减少胃酸分泌能提高胃内pH值，确保血小板与凝血功能正常发挥，预防再出血发生[5-6]。质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)是一种抑制胃酸分泌药物，但关于其应用剂量尚存在一定争议。本研究选取88例GIB患者，分析内镜下金属止血夹联合大剂量质子泵抑制剂的应用价值，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2017年8月我院收治的88例GIB患者，随机分组进行对照研究，两组年龄、发病至就诊时间、体质量、性别、休克指数、失血量、首次发病、首发症状、合并疾病、血红蛋白、出血病因等资料均衡可比(P>0.05)，见表1。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》相关要求。

注：休克指数=脉搏/收缩压

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 符合《中华内科杂志》编委会、《中华消化杂志》编委会制定《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》[7]中GIB诊断标准：①伴有血便、黑便、呕血、心率加快、肢体冰冷、心悸、乏力等症状，粪便隐血试验或呕吐物试验阳性；②内镜检查发现出血；③红细胞压积、红细胞计数、血红蛋白浓度降低，血尿素氮升高；入组时未合并休克；自愿签署知情同意书；无胃镜检查及治疗禁忌症；无相关药物过敏史。

1.2.2 排除标准 静脉曲张性消化道出血；精神障碍者；哺乳期、妊娠期患者；外科手术创口出血者；依从性较差者；呼吸道、咽部、鼻病变出血被吞入食管者；休克指数>1.5者；心、肝、肾、肺功能不全者。

1.3 方法

1.3.1 术前 两组入院后均卧床休息，避免剧烈活动，禁食禁水，给予扩容、维持水电解质平衡、补液、输血、吸氧等对症治疗。

1.3.2 治疗方法

(1)观察组 予以内镜下金属止血夹联合大剂量质子泵抑制剂治疗，选用电子胃镜(Olympus型)、可旋转式金属钛夹释放器(HX-5LR-I)、金属钛夹(HX-600-135、HX-600-090)，均为日本奥林巴斯公司生产。①先与患者进行沟通交流，消除不良情绪，仰卧位下指导患者头颈部尽量偏向左侧，操作者左手插镜，右手持镜操作部，镜体远端距离门齿15 cm左右(食管上入口、咽下部)时，继续缓推内镜，当镜体距离门齿28 cm左右时，嘱患者转换为左侧卧位，并保持头颈部不动，操作者改为左手持镜，右手插镜，插入内镜，抽吸胃内积血，观察病灶位置及出血点，金属止血夹推送器前部安置止血夹，经内镜钳道置入，旋转至合适位置，张开金属夹对准病灶，注意把控张开角度，顶住黏膜加压收紧，确保夹紧病灶及周围组织以止血，行脱离操作，金属夹数量根据出血位置、出血量决定，一般2～4枚，完成夹闭后经内镜孔道插入喷洒导管，冲洗病变位置进行5 min观察，必要时对准病灶喷洒冰盐水去甲肾上腺素，确认金属夹位置准确、无活动性出血后缓缓退镜；②再予以奥美拉唑(湖南赛隆药业有限公司，国药准字H20173315)80 mg静脉注射，之后以8 mg/h持续静脉滴注72 h。

(2)对照组 予以内镜下金属止血夹联合常规剂量质子泵抑制剂治疗，内镜下金属止血夹止血方法同观察组，奥美拉唑40 mg静脉注射，之后以4 mg/h持续静脉滴注72 h。

1.3.3 术后 两组术后均禁食1 d，之后由流质饮食逐渐过渡至正常饮食，并给予克拉霉素(哈药集团制药六厂，国药准字H20040311)0.5 g/d、阿莫西林(康普药业股份有限公司，国药准字H43021396)1.0 g/d口服3 d，严密监测脉搏、血压、便血、呕血等情况。

1.3.4 标本检测方法 ①经胃镜抽取空腹胃液，以试纸法测定空腹胃酸pH值。②治疗前后采集空腹静脉血5 mL，2 000 r/min离心10 min，以二乙酰一肟法测定血清尿素氮(BUN)，以自动血球分析装置测定血浆红细胞压积(PCV)，以比色法测定血浆血红蛋白(Hb)，以电阻抗方法计数血浆红细胞计数(RBC)，以血凝仪测定血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)水平。

1.4 疗效判定

1.4.1 出血停止标准 ①无血便、黑便、呕血，连续粪便隐血试验阴性结果≥3次；②心率加快、肢体冰冷、心悸、乏力等症状明显好转，生命体征平稳；③胃镜检查提示无出血；④住院期间无再出血。

1.4.2 总有效率 显效：治疗36 h内出血停止；有效：治疗36～72 h内出血停止；无效：治疗72 h后仍伴有出血现象。总有效率=(显效+有效)/n×100%。

1.5 观察指标

①总有效率。②短期再出血率(治疗后72 h再出血率、治疗后1个月再出血率、治疗后3个月再出血率)。③治疗前、治疗24 h、48 h、72 h空腹胃酸pH值(T治疗前-pH值、T24 h-pH值、T48 h-pH值、T72 h-pH值)、出血停止时间、住院时间。④血生化指标水平：治疗前后BUN、PCV、Hb、RBC。⑤凝血功能指标：治疗前后PT、APTT。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 疗效、短期再出血率

观察组总有效率(95.45%)高于对照组(81.82%)，治疗后72 h再出血率(0.00%)低于对照组(13.64%)，差异均有统计学意义(P<0.05)；组治疗后1个月再出血率、治疗后3个月再出血率比较无显著差异(P>0.05)，见表2。

2.2 空腹胃酸pH值、出血停止时间、住院时间

经重复测量方差分析，两组空腹胃酸pH值不同组间、不同时间点、组间·时间点交互作用相比，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组T24 h-pH值、T48 h-pH值、T72 h-pH值高于对照组(P<0.05),见表3。观察组出血停止时间、住院时间短于对照组(P<0.05)，见表4。

注：*采用确切概率法计算

表3 两组空腹胃酸pH值比较

注：重复测量方差分析，F(时间)=34.186，P(时间)=0.000；F(组别)=86.573，P(组别)=0.000；F(时间×组别)=23.117，P(时间×组别)=0.000。*与对照组比较，P<0.05

表4 两组出血停止时间、住院时间比较

2.3 血生化指标水平

两组治疗后BUN比较无显著差异(P>0.05)；观察组治疗后PCV、Hb、RBC高于对照组(P<0.05)，见表5。

2.4 凝血功能

两组治疗后PT、APTT均较治疗前降低，且观察组降低幅度大于对照组(P<0.05)，见表6。

表5 两组血生化指标水平比较

表6 两组凝血功能比较

3 讨论

GIB治疗关键是有效止血，以维持循环血容量。内镜是诊治消化道出血不可或缺工具，既可明确病灶位置，又可实施治疗[8-9]。内镜下金属止血夹止血基于内镜技术，是一种机械止血方法，首要关键步骤是成功置入内镜，既往研究多采用局麻下插镜，本研究未应用麻醉药物，而结合以往临床经验在术前给予患者心理干预，消除紧张情绪，指导患者进行体位配合，仰卧位时头颈部转向左侧，喉头左移，咽下部最狭窄咽喉腔变宽，镜头远端顺利下行至食管入口，且左移喉头促使右侧梨状窝变平坦，为镜体顺利进入食管提供了便利，最终入组患者均成功插镜，减少了术后咽喉部麻醉不适的发生，亦减轻了患者经济负担。且内镜下金属止血夹止血能通过金属夹直接夹闭镜下可见出血病灶与血管，实现血管及邻近组织钳夹止血目的，其止血原理与外科血管缝合或结扎相似，不会发生黏膜组织变性、凝固、坏死，止血治疗后可在炎症过程中形成局部肉芽肿，自行脱落后排出体外，具有疗效确切、安全可靠优点[10]。彭学等[11]研究显示，内镜下金属夹止血临床成功率为92.85%。王志英[12]、范光学[13]等研究指出，内镜下金属钛夹治疗上消化道出血可改善患者临床症状，安全性高。但临床实践发现，部分患者经内镜止血治疗后仍存在再出血风险，因此临床常采用综合治疗方案。

既往资料指出，较强酸性环境可对凝血物质、血小板聚集功能产生抑制，且会分解已形成血凝块，导致再出血发生[14-15]。而酸性环境产生依赖于胃壁细胞上氢-钾腺苷三磷酸酶(H+-K+-ATP酶)，且目前已证实其是胃壁细胞分泌胃酸最后环节，可协助组胺、乙酰胆碱、胃泌素等刺激壁细胞膜顶端膜、底-侧膜分泌胃酸[16-17]。PPI可作用于H+-K+-ATP酶，减少基础胃酸分泌，抑制由各种刺激引起胃酸分泌过程，提高胃内pH值，确保血小板、凝血物质生理功能正常发挥，从而预防再出血发生[18]。丹麦一项全国研究数据表明，PPI与降低胃肠道出血风险独立相关[19]。韩登科等[20]研究指出，PPI能提高止血有效率。Ray WA等[21]研究指出，PPI能减少GIB的发生。一项荟萃分析显示，联合应用PPI与内镜可提高止血有效率，减少再出血发生[22]。且王燕等[23]研究对比了兰索拉唑、埃索美拉唑、奥美拉唑治疗上消化道出血成本-效果发现，奥美拉唑成本-效果最佳。本研究PPI即选用奥美拉唑，结果显示观察组总有效率高于对照组，治疗后72 h再出血率、PT、APTT低于对照组(P<0.05)，提示内镜下金属止血夹与大剂量质子泵抑制剂联合应用治疗GIB，可减少短期内再出血的发生，改善患者凝血功能，提高止血效果。

GIB治疗时给予PPI治疗目的在于快速提高胃内pH值，并维持3～4 d。而机体质子泵半衰期为20～24 h，PPI能作用于壁细胞上已激活质子泵，但无法对未激活质子泵产生抑制作用，故反复实施静脉推注不能持续维持高pH值[24-25]。本研究PPI尝试采用初始静脉推注+持续静脉滴注方案给药，不仅能快速提高提高胃内pH值，亦能实时结合饮食、生理节奏影响下新激活的质子泵，产生持续稳定抑酸效果。本研究发现，观察组T24 h-pH值、T48 h-pH值、T72 h-pH值高于对照组，出血停止时间、住院时间短于对照组(P<0.05)，提示内镜下金属止血夹联合大剂量质子泵抑制剂治疗GIB能快速提高胃内pH值，缩短止血时间与住院时间。

此外《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年，南昌)》[26]指出，PCV、Hb、RBC降低为诊断GIB辅助性指标，可反映患者血细胞丢失情况。本研究对以上指标进行观察发现，观察组治疗后PCV、Hb、RBC高于对照组(P<0.05)，提示内镜下金属止血夹与大剂量质子泵抑制剂联合应用治疗GIB，可提高PCV、Hb、RBC，改善患者病情。值得注意的是，实施内镜诊治的最佳时机目前尚存在争议，急诊内镜可早期止血，但会增加生命体征不稳定患者缺氧、误吸发生风险，本研究入组患者均在24 h内行内镜诊治，无严重不良事件发生，但更早(<12 h)或稍迟(>24 h)内镜诊治对病情的影响有待扩大样本量深入探讨。

综上所述，内镜下金属止血夹联合大剂量质子泵抑制剂治疗GIB，可快速提高胃内pH值，缩短止血时间与住院时间，减少短期内再出血的发生，改善患者凝血功能，提高止血效果。