CT 诊断咽食管憩室1 例

张 云，马聪敏，任金武（保定市第一中心医院，河北 保定 071000）

病例 女，61 岁，体检发现甲状腺结节1 周，超声提示：甲状腺后方食管外上方可见一不均质回声， 大小约2.0 cm×2.4 cm×0.2 cm，形态规整（似淋巴结形态），边界清晰，与食管分界欠清晰，内可见多个点状强回声，考虑甲状腺结节可能。查体：颈部双侧对称，气管居中，甲状腺不大，未及明显结节及肿物。 为进一步明确病变性质行甲状腺CT 平扫+增强扫描，CT 提示： 甲状腺左侧叶后方可见类圆形软组织密度影，其内密度欠均匀，可见多发点状气体密度影（图1），甲状腺左叶受压移位 （图 2）， 局部与食管分界欠清 （图 3）， 大小约2.3 cm×1.4 cm，增强扫描边缘可见轻度强化（图4）。口服碘普罗胺造影剂示：高密度造影剂从食管经一裂隙进入到病变内（图 5，6），综上，诊断为咽食管憩室[1]。

图1 CT 横轴位平扫示甲状腺左侧叶后方软组织密度影，其内可见点状气体密度影（箭头示）。 图2 CT 增强矢状位示甲状腺呈受压表现。 图3 CT 增强冠状位示病变右侧与食管分界不清。 图4 CT增强横轴位示病变边缘轻度强化。 图5，6 口服造影剂后， 食管内的造影剂进入到病变内。

讨论 食管憩室是指食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的覆盖有上皮的囊袋[1]。 是临床少见的发生于食管的良性疾病，按发病部位可分为：①咽食管憩室；②食管中段憩室；③膈上食管憩室，其中以咽食管憩室最为常见。咽食管憩室，又称为Zenker 憩室，其发病的基础是由于下咽缩肌与环咽肌之间有一缺少肌层的薄弱区，食管内压力增加导致局部黏膜和黏膜下层经该薄弱区膨出而形成[2-4]。 此薄弱区在稍偏左侧更明显， 因此Zenker 憩室多发生在左侧，本例与文献相符。 咽食管憩室初期多无临床症状，随着憩室的增大，可出现吞咽困难及憩室内容物反流，并致误吸，此外，还可出现憩室炎，出血，穿孔，甚至癌变[5]。本例患者无明显症状。

咽食管憩室一般较难发现，既往诊断主要依靠上消化道钡餐造影或纤维食管镜检查，而超声对咽食管憩室的诊断价值有限，常易误诊及漏诊。 其原因主要是本病较少见，检查医师缺乏诊断经验，警惕性不高，且甲状腺与颈部的咽食管在解剖位置上毗邻， 位于食管外侧的咽食管憩室质地柔软，与甲状腺黏连紧密，解剖层次不清晰，故而常在彩超检查中形成“甲状腺结节”的假象。 本例情况与上述相符。 所以当超声检查怀疑咽食管憩室时，应嘱患者患侧卧位反复饮水，观察“肿物”内是否有液体呈潮汐样流动，以便进一步诊断[6]。

CT 平扫及增强的影像表现为： 位于甲状腺后方的孤立性结节，甲状腺呈受压表现，病变密度不均匀，其内可见多发点状气体密度影，边缘光滑清楚，似有包膜，增强扫描边缘轻度强化。 病变局部与食管分界不清，遂考虑食管憩室可能，嘱患者口含少量碘普罗胺造影剂，于吞咽时进行CT 扫描，观察发现造影剂从食管经一裂隙进入到病变内，综合以上诊断为咽食管憩室。

此外，咽食管憩室病例较少见，需与甲状腺占位性病变、甲状旁腺腺瘤、颈部肿大淋巴结等鉴别。 首先，甲状腺占位性病变与甲状腺分界不清， 而咽食管憩室常位于甲状腺后方，与甲状腺分界较为清楚；其次，甲状旁腺腺瘤一般CT 值略低于甲状腺，密度较均匀，由于血供丰富，动脉期明显强化，且功能性甲状旁腺腺瘤有明显的并发症（泌尿系结石，棕色瘤等）[7]，而咽食管憩室一般没有明显的临床症状；最后，颈部肿大淋巴结多是位于颈动脉鞘外侧的孤立性结节， 密度较均匀，常为轻至中度强化，易与咽食管憩室鉴别。 因此，掌握上述鉴别要点，结合CT 平扫及增强的影像表现，最终能够对咽食管憩室作出较为准确的诊断。