儿童抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎的影像表现与临床特征

尹 燕，金 科，庄霞梅，王 海

（湖南省儿童医院放射科，湖南 长沙 410007）

抗 N-甲基-D-天冬氨酸 （Anti-N-methyl-D-aspartate，NMDA）受体脑炎于 2007 年由 Dalmau 等首次报道[1]，是一种由抗NMDA 受体抗体作用于NMDA受体的NR1 亚基，通过免疫介导产生的脑炎，近年来该病在儿童和青少年中逐渐被认识， 在所有抗NMDA 受体脑炎中儿童发病率约占37%～65%[2]，逐渐成为儿童自身免疫性脑炎的常见类型， 国内对儿童抗NMDA 受体脑炎报道较少[3-5]。为进一步了解儿童抗NMDA 受体脑炎的影像表现、 临床特点及转归， 本文对 2015 年 2 月—2018 年 5 月湖南省儿童医院神经内科病房确诊儿童抗NMDA 受体脑炎患儿进行观察性列队研究。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2015 年2 月—2018 年5 月湖南省儿童医院神经内科诊断治疗的抗NMDA 受体脑炎患者34 例，其中女 15 例，男 19 例，年龄 7 月～13 岁 11 月，中位年龄（6.2±3.8）岁。 入组标准：①所有患儿入院时均行头颅MRI 检查，腹部、盆腔CT 扫描和/或超声检查及脑电图检查； ②所有患儿均行脑脊液或血清抗NMDA 受体 NR1 （GluN1） 亚基抗体检测； ③符合2016 年提出的抗NMDA 受体脑炎诊断标准[6]；④合理排除其他疾病。

MRI 数据采集采用德国Siemens Avanto 1.5T、Siemens Skyra 3.0T MRI 扫描仪， 线圈均为头部线圈，进行头颅 T1WI、T2WI、FLAIR 及 DWI 序列扫描。增强扫描使用Gd-DTPA 后行FS T1WI 序列扫描，剂量为 0.2～0.3 mL/kg。 运用 CT、MRI 或 B 超检查是否合并腹部、盆腔肿瘤。

患儿分别在入院时、 治疗6 月后全部进行改良的疾病严重程度评分（mRS），改良的疾病严重程度评分，mRS 评分：0 分，完全没有症状；1 分，有症状但未见明显残障， 能完成所有经常从事的职责和活动；2 分，轻度残障，虽不能完成所有经常从事的职责和活动但能处理个人事务而不需要协助；3 分，中度残障， 需要一些协助但行走不需要协助；4 分，中度残障， 离开他人协助不能行走， 不能自理生活；5分，严重残障，卧床不起、大小便失禁、需要持续护理和照顾。

对34 例患儿的临床资料和影像资料进行观察性列队研究，分析临床表现、影像特征以及不同的临床预后、 转归。 mRS 评分≤2 分者评判为好转，≥4分以上者评判为治疗失败。

1.2 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计分析软件， 所有数据均行正态性检验及方差齐性检验， 符合正态分布的计量资料以表示。 计量资料组间差异性的比较采用两样本t 检验，计数资料采用χ2检验，两两比较（n＜40 时）采用 Fisher 确切概率法检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现

34 例患儿中，首发症状有多种表现，其中癫痫25 例（74%）、发热 11 例（32%）、精神行为异常 12 例（35%）、 运动障碍 6 例 （17.6%）、 意识障碍 6 例（17.6%），所有患儿无中枢性通气障碍。 患儿起病多以癫痫发作为主， 精神行为异常包括嗜睡、 情绪失控、智力减退、有攻击性，运动障碍患儿多以下肢无力表现为主，部分患儿表现为手不自主抖动，发热多以低热为主， 仅 4 例体温高于 38.5 ℃，34 例患儿在治疗中，仅1 例女性患儿合并卵巢畸胎瘤。 20 例在确诊前诊断为病毒性脑炎，其中13 例为单纯疱疹病毒性脑炎。

2.2 MRI 表现

34 例患儿均行头颅MRI 扫描，其中15 例进行了增强扫描。 34 例患儿中有17 例表现为MRI 异常（图 1），MRI 异常患儿表现为 T2WI 序列、FLAIR 序列高信号，少数病灶可见弥散受限，异常信号灶的部位多分布于颞叶 9 例（53%）、岛叶 4 例（24%）、额顶枕叶15 例 （88%）， 部分病灶亦可见于基底节4 例（24%）、丘脑 7 例（41%）、胼胝体 1 例（6%）及脑干 2例（12%）、小脑 2 例（12%），其中 6 例（35%）伴有脑膜和/或脑实质病灶明显强化。 病灶大小不一，形态多不规则， 但累及皮层灰质及灰质下白质时多为脑回样，累及深部核团时多为团块状。受累皮层灰质可见肿胀、 局部脑沟裂相应变浅， 病灶以皮层受累为主，皮髓质分界不清。 17 例MRI 表现异常患儿以多发病灶、非对称性为主，部分病灶可见脑膜样强化，部分病灶受累白质及深部神经核团可见淡薄片样或明显异常强化，34 例患儿中19 例于不同时间进行头颅 MRI 复查，15 例患儿显示 T2WI、FLAIR 序列异常高信号灶范围较前缩小，4 例可见脑软化灶形成。

2.3 临床表现与MRI 表现的比较

临床表现与MRI 异常对比、 统计情况见表1，34 例患儿中，癫痫发作、精神行为异常、发热、运动障碍、意识障碍、单纯疱疹病毒感染患儿MRI 表现正常者与MRI 表现异常者差异无统计学意义（P＞0.05），34 例患儿中 MRI 表现正常与 MRI 表现异常的年龄分布差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 临床预后与MRI 表现的比较

34 例患儿均在入院时、 治疗6 月时进行mRS评分 （表 2）， 入院时 34 例患儿 mRS 评分平均为3.50，治疗 6 月后 24 例（71%）患儿好转（mRS≤2分），无死亡病例。MRI 表现正常者入院mRS 评分低于MRI 表现异常者，差异无统计学意义（P＞0.05），MRI 表现正常者治疗后6 月mRS 评分低于MRI 表现异常者，其差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 临床表现与MRI 表现对比结果

图1 抗NMDA 受体脑炎患儿头颅MRI 表现。 双侧颞叶、右侧枕叶皮层肿胀，双侧颞叶、右侧枕叶及双侧丘脑异常信号，T1WI（图 1a）低信号，T2WI、FLAIR（图 1b，1c）高信号，弥散受限（图 1d，1e），增强扫描 FS T1WI（图 1f，箭头）呈脑膜样强化。Figure 1. MRI findings in a patient who suffer from NMDAR encephalitis. Figure 1a: T1WI, hypointense lesion was demonstrated in the bilateral temporal lobe, thalamus and right occipital lobe with cortical swelling. Figure 1b, 1c: High signal on T2WI and FLAIR. Figure 1d, 1e: High signal on DWI, low signal in apparent diffusion coefficient (ADC). Figure 1f: Leptomeningeal enhancement was demonstrated in contrast enhanced T1WI.

表2 入院时、治疗6 月时mRS 评分

3 讨论

抗NMDA 受体脑炎自 Dalmau 等于2007 年首次报道后[1]，越来越受到重视。抗NMDA 受体脑炎是一种具有潜在性致死性的自身免疫性脑炎， 病情进展较快，病情较危重。近几年来，国内对抗NMDA 受体脑炎的报道逐渐增多， 但多以成人为主， 儿童抗NMDA 受体脑炎与成人表现不同[7-9]，本文回顾性研究分析儿童抗NMDA 受体脑炎的临床表现与影像表现的相关性，提高临床对儿童抗NMDA 受体脑炎的认识，提高早期诊断与治疗。

抗NMDA 受体脑炎已成为不明原因脑炎的主要类型之一[10]，本病好发于青少年，随着对本病的认识不断的加深，儿童发病及确诊率也在逐年上升。本文34 例患儿均行头颅MRI 扫描，其中17 例表现异常（50%），与部分研究差异不大[11-12]，而张建昭等研究表明MRI 表现异常率为39%[13]，可能与样本量不同及地域不同有关。 MRI 异常病灶多位于颞叶、额顶枕叶、岛叶、丘脑、基底节、胼胝体、脑干及小脑，其发生率、发生部位与文献报道基本相符。 在17 例抗NMDA 受体脑炎MRI 表现异常患者中，1 例患儿仅表现为脑边缘叶肿胀改变，T1WI 呈低信号，T2WI、FLAIR 呈高信号，增强扫描强化未见明显强化。7 例深部神经核团受累， 呈团块状、 片状异常信号影，T1WI 呈低信号，T2WI、FLAIR 呈高信号，增强扫描可见受累核团强化明显。 而更多的是脑边缘叶及深部神经核团均可见病灶，此时皮层肿胀表现更为明显，且强化范围更为广泛。 本文中最小发病年龄为7 月龄，文献中报道最小发病年龄为6 月龄[14]，儿童抗NMDA 受体抗体脑炎患者合并肿瘤较成人少，且年龄越小肿瘤发病率越低[15]，本文仅1 例合并单侧卵巢畸胎瘤。 34 例患儿中首发症状最多见为癫痫（25/34），其次为包括嗜睡、情绪失控、智力减退、有攻击性等精神行为异常（12/34）以及发热（11/34）、运动障碍（6/34）、意识障碍（6/34），与文献报道基本符合，但临床首发症状与MRI 表现正常或者异常并无差异，即临床表现特征与头颅MRI 表现并无特定关联。 入院时MRI 正常者与MRI 异常者mRS 评分并无差异， 而治疗6 月后MRI 正常者mRS 评分低于MRI 异常者， 表明MRI 异常者病情严重程度较高，预后相对较差，与相关文献报道基本一致[11，14]。 本文MRI 表现正常与MRI 表现异常的年龄分布无差异，无具体数据支持发病年龄越小、 预后越差， 仅与MRI 表现正常与否有关，与以往研究不同。 病毒性脑炎后抗NMDA 受体脑炎患儿20 例，其中13 例为单纯疱疹病毒性脑炎，发生率较高，推测可能在前驱感染后、尤其是单纯疱疹病毒感染后，病毒直接侵犯而造成中枢神经免疫破坏， 继之免疫反应导致抗NMDA 受体抗体产生而加重脑组织损伤[16]，13 例单纯疱疹病毒感染患儿中有9 例早期即诊断为单纯疱疹病毒性脑炎，并常规抗病毒治疗，在治疗过程中患儿对一般治疗有一定效果但效果不佳， 如发热、癫痫、下肢无力、语言功能倒退等临床表现无明显改善或仅仅稍微改善，且有进一步进展趋势，头颅MRI表现异常患者治疗后复查头颅MRI 时可见原发病灶并未得到改善，但单纯疱疹病毒感染与头颅MRI表现正常与否无相关性。

有研究指出， 虽然本病常规序列MRI 表现正常， 但是功能成像提示脑实质已出现改变， 部分学者[17-18]研究表明在DTI 序列中可以看到广泛脑白质密度的减低，功能MRI 静息相可见海马与其他的部分功能连接减少， 也有研究证实皮层下白质密度减低，尤其在额叶及颞叶，这也解释了为什么癫痫作为临床首发症状[19]。

综上所述， 头颅MRI 异常患儿常提示预后较差，患儿有前驱感染史（特别是单纯疱疹病毒感染）、伴有癫痫、 精神行为异常等临床症状且抗病毒治疗效果欠佳、头颅MRI 病灶范围无缩小时，应及时进行脑脊液、血清抗NMDA 受体抗体检测，提高早期诊断率并及时治疗。