中西医结合治疗类风湿关节炎的临床研究

白增春

辽宁中医药大学附属医院医学影像中心，沈阳 110032

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种多发于中老年女性的，以小关节发生对称性、连续性疼痛僵硬肿胀为特点的免疫系统疾病，严重者甚至会出现关节畸形、功能障碍等表现。RA的发病原因与自身免疫功能紊乱、遗传因素、环境影响等密切相关。有别于其他骨性疾病，RA最突出的特点是关节滑膜炎和侵蚀性血管翳的形成。双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对于RA诊断、关节病变分期、病情演变监测具有重要意义。RA的致残率较高，我国每年因本病延误治疗而造成关节畸形、功能丧失的发生率呈逐年上升趋势。现代医学对RA的治疗药物分为非甾体抗炎药、糖皮质激素、抗风湿药物、生物靶向制剂及植物类药物等。本研究应用当归蠲痹汤联合甲氨蝶呤片治疗湿热痹阻型类风湿关节炎患者，取得不错疗效。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月—2018年11月辽宁中医药大学附属医院风湿科收治的湿热痹阻型类风湿关节炎患者100例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组50例。观察组，其中男20例，女30例；年龄(60.41±14.19)岁，年龄范围为45～75岁；病程(280.28±91.62)d，病程范围为50～393 d。对照组，其中男21例，女29例；年龄(61.77±14.29)岁，年龄范围为46～77岁；病程(300.19±100.02)d，病程范围为48～401 d。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照2009年美国风湿病学会(ACR)联合欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出的RA分类标准和评分系统[1]，该标准包括关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4部分，总得分6分以上即可确诊RA。

中医证候标准符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]中本病湿热痹阻证相关的证候标准：主症为关节肿痛而热，发热，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形；次症为口渴，汗出，小便黄，大便干；舌脉为舌质红，苔黄厚、腻，脉滑数或弦滑。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：①年龄范围为40～70岁；②符合上述西医诊断标准及中医证候标准；③患者及家属均自愿签署相关知情同意书，并经过本院伦理委员会批准。

排除标准：①严重心、肝、肾功能不全或血液系统、免疫系统严重疾病者；②妊娠或哺乳期女性；③对研究药物过敏；④精神异常不能配合完成治疗者；⑤伴有消化道溃疡、消化道出血者。

1.4 治疗方法

对照组患者予以甲氨蝶呤片(上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020644)口服，2.5 mg/次，1次/2 d。观察组患者在对照组治疗基础上予以当归蠲痹汤口服，方药组成为羌活10 g，茵陈10 g，当归10 g，黄芩10 g，防风15 g，苍术15 g，白术15 g，葛根25 g，猪苓15 g，泽泻10 g，人参10 g，苦参10 g，甘草10 g；上述药物水煎取汁，每日1剂，分早晚2次温服。2组患者均连续治疗30 d。

1.5 观察指标及疗效判定标准

比较2组患者治疗前后中医证候积分变化，主症包括关节疼痛、肿胀、压痛感，晨僵，关节屈伸不利，关节恶寒；次症包括发热，口渴，汗出，失眠，小便短赤，大便干；得分越高，说明患者症状越重。

比较2组患者治疗前后Sharp-van der Heijde(SHS)评分变化，SHS是参考Van der Heijde改良的Sharp方法，主要通过双手X线正位片评价患者手及腕骨的侵蚀程度和手腕关节间隙狭窄情况[3]，从而评估类风湿关节炎患者骨质破坏进展。手腕关节间隙狭窄SHS评分准则：无狭窄为0分，局限性狭窄为1分，≤50%关节面积狭窄为2分，>50%关节面积狭窄为3分，骨性强直或完全脱位为4分；分数越高，代表手腕关节间隙狭窄情况越严重。手及腕骨侵蚀SHS评分准则：无骨侵蚀为0分，边缘骨皮质散在骨侵蚀为1分，骨侵蚀扩大为2分，骨侵蚀扩展到骨端中央为3分，骨侵蚀穿过骨端中央为4分，广泛的骨质破坏为5分；分数越高，代表手及腕骨侵蚀程度越重。

比较2组患者治疗前后疼痛情况变化，采用视觉模拟评分法(VAS)进行评价；得分越高，说明疼痛程度越重。

比较2组患者治疗前后血浆血管内皮生长因子(VEGF)、核因子-κB(NF-κB)水平变化，采集患者清晨空腹肘静脉血4 mL，运用酶联免疫吸附法对患者血浆VEGF及NF-κB水平进行监测。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 主症中医证候积分比较

治疗前，2组患者主症中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者主症中医证候积分均较治疗前明显下降，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 次症中医证候积分比较

治疗前，2组患者次症中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者口渴、发热、汗出、小便短赤、大便干症状的中医证候积分均较治疗前明显降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。治疗后，2组患者失眠症状中医证候积分与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 SHS评分比较

治疗前，2组患者手腕关节间隙狭窄SHS评分、手及腕骨侵蚀SHS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者手腕关节间隙狭窄SHS评分、手及腕骨侵蚀SHS评分均较治疗前明显下降，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 VAS评分及血浆VEGF、NF-κB水平比较

治疗前，2组患者VAS评分及血浆VEGF、NF-κB水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者VAS评分及血浆VEGF、NF-κB水平均较治疗前明显降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表1 2组患者主症中医证候积分比较(n=50，分，

与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

表2 2组患者次症中医证候积分比较(n=50，分，

与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

表3 2组患者SHS评分比较(n=50，分，

与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

表4 2组患者VAS评分及血清VEGF、NF-κB水平比较

与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

3 讨论

RA受累部位常以手足指趾掌关节为主，也可波及腕、膝、肩等关节。关节内新血管生成是RA发病的主要机理。RA患者关节囊液中含有大量免疫因子及炎性细胞，T淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞等聚集导致关节内膜肥厚水肿，滑膜细胞分裂增殖形成新生血管，即为类风湿性血管翳。类风湿性血管翳大量吸收机体的营养物质，迅速恶性增长，加快了骨质的破坏速率，同时也为炎性因子及免疫细胞提供了分裂增长的场所。

VEGF是一种由T细胞、巨噬细胞及血管内皮细胞等分泌而成的参与血管生成的重要因子，通过扩张血管、改善血液黏稠度、加快血流速度等方式促进血管内皮细胞的增生分裂，进而加快血管翳的生成。NF-κB是一种灭活的诱导转录因子，当受到炎性因子诱导后可被激活并参与免疫应答、细胞增生分裂、应激反应、炎症反应的全部过程，NF-κB能够诱导VEGF分泌而加快血管翳生成。血管翳是RA病理反应的重要标志性产物，VEGF及NF-κB的含量与RA的严重程度呈正相关，因此常常通过检测血液中VEGF及NF-κB水平来判断患者病情[4-5]。

类风湿关节炎可归属于祖国医学“骨痹”“尪痹”“历节”“痹病”等范畴。“痹病”最早见于《黄帝内经》，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”。本病是由于感受风、寒、湿邪，入里损伤脾之阳气，运化水液功能受损，湿邪蕴阻，停而成瘀，日久生热。湿、热为本病的重要致病原因，治疗应遵循清热利湿、除痹止痛的原则[6]。当归蠲痹汤方中，羌活行气止痛，茵陈利湿清热，共为君药；黄芩燥湿解毒，苦参清热燥湿，猪苓渗湿消肿，泽泻渗湿泄热，防风疏风散寒，共为臣药；苍术燥湿健脾，白术淡渗健脾，当归散寒养血，人参补脾养气，共为佐药；甘草清热解毒为使药。诸药合用，共奏清热利湿、除痹止痛之功。

本研究结果显示，治疗后，2组患者主症中医证候积分均较治疗前明显下降，且观察组显著低于对照组；2组患者口渴、发热、汗出、小便短赤、大便干症状的中医证候积分均较治疗前明显降低，且观察组显著低于对照组；2组患者手腕关节间隙狭窄SHS评分、手及腕骨侵蚀SHS评分均较治疗前明显下降，且观察组显著低于对照组；2组患者VAS评分及血浆VEGF、NF-κB水平均较治疗前明显降低，且观察组显著低于对照组。研究结果表明，当归蠲痹汤联合甲氨蝶呤片能够有效缓解临床症状，改善影像学骨质表现，减轻患者疼痛，降低血浆VEGF及NF-κB水平。2组患者失眠症状中医证候积分与治疗前比较，差异无统计学意义；组间比较，差异无统计学意义。分析结果可能因为失眠非本病主症，与患者的主观情绪、生活环境、工作压力、饮食结构等多方面因素相关，而非单纯药物所能控制，因此治疗后未见明显改善。

综上所述，应用当归蠲痹汤联合甲氨蝶呤片治疗湿热痹阻型类风湿关节炎患者可有效缓解临床症状，减轻患者疼痛，改善骨质结构，降低血浆VEGF及NF-κB水平，值得临床推广应用。