探讨节育器异位的临床诊断及治疗方法

陈琦　彭洁

摘要目的：节育器作为一种简单、便捷、有效的节育工具得到广泛的推广。但是，节育器大规模使用也暴露出一些问题，这些问题所引起的并发症也越来越得到我们的认识及重视。其中，节育器移位的并发症偶有发生，其症状较为隐匿，一旦漏诊、延迟诊断，其造成的后果往往是严重的。本研究发现，一旦怀疑节育器移位，应该通过相关病史的询问、细致的体格检查、仔细的临床辅助检查确定节育器的移位部位，制定手术方案，最大程度地减少因取回移位节育器对毗邻脏器所造成的损伤。

关键词 节育器;异位;并发症;治疗

节育器是一种安全、有效并被广泛使用的节育装置。在发展中国家，节育器的使用率为14.7%，而发达国家中的使用率为8.9%"。节育器的使用也带来一系列问题，如感染、子宫出血、盆腔脓肿以及子宫穿孔等2。节育器穿出子宫形成异位是一种比较少见的并发症，其发生率约占1.3%～1.6%0。但是其并发症很严重，并且发生时间跨度可以是从置人节育器的即刻至数年后。节育器异位，尤其是胃肠道的异位可能是灾难性的并发症甲。取出异位节育器的方法多种多样，其中包括腹腔镜等内镜微创手术以及传统开腹手术等。2012年1月-2018年12月收治节育器异位患者17例，通过详细病史的询问、细致的体格检查以及全方面的辅助检查，及借助于影像学检查精准定位后，制定出缜密的手术方案。均顺利取出异位的节育器。

病历资料

例1：患者，女，41岁。因“左侧小腹隐痛0.5年”人院。患者5年前曾因人工流产术后宫腔粘连于外院行宫腔镜手术，术中置入“T”形节育器，手术具体过程不详。妇科查体：未检及明显阳性体征。人院盆腔CT检查，见图1。

手术过程：麻醉满意后，截石位行.宫腔镜探查，探查见宫腔桶状狭窄，子宫内膜苍白，重度纤维粘连，双侧输卵管开口不可见，宫腔内见节育器尾丝样物，未见节育器;改平卧位行腹腔镜探查，探查见子宫后璧渗出炎性改变，左侧子宫后壁与左侧输卵管及卵巢包裹粘连，钝性分离输卵管伞部与卵巢粘连处，取出完整节育器1枚。

例2：患者，女，30岁。因“腰痛2年，进行性加重0.5个月”入院。患者于2006年在当地医院置入1枚节育器;2008年3月因带环怀孕后于当地医院行人工流产术，流产时未见节育器;后于2008年10月在当地医院再次置入1枚节育器，置入后未见明显月经改变及不适症状。妇科检查：宫体前位，压痛阳性;宫体后壁扪及较硬异物，压痛明显;双侧附件未检及明显阳性体征。肛门指诊：距离肛门口8～9em处扪及一质地较硬异物。骨盆X线片：盆腔内同时存有2枚节育器。见图2和图3。

手术过程：麻醉满意后，仰卧位行腹腔镜探查，子宫直肠陷凹处可见紫蓝色线状物，未见节育器。术中夹出节育器尾丝;宫腔镜探查见子宫内节育器1枚，予以取环器取出。术中请胃肠外科协助，实施肠镜手术，取出异位于直肠的节育器，并行直肠修补术。

讨论

节育器作为一种有效的节育工具，具有安全性高、易耐受、价格便宜等优点，从而被人们广泛使用。但并不是意味着没有风险，相反，节育器会造成子宫穿孔，甚至会造成异位至盆腹腔等严重的并发症。

约85%的子宫穿孔的病例中，患者是无任何症状的。对于子宫穿孔的早期诊断，我们建议在置人节育器时行经阴道超声检查。节育器异位的症状表现较晚且多样，约55.3%病例表现为以腹为主的症状，其余表现为不规律的、大量的阴道出血，下尿道不适或者因腹腔炎症粘连引起的不孕。在节育器消化道异位穿孔的病例中，患者表现为急性肠梗阻、肠内瘘管、腹内脓肿甚至腹膜炎。对于诊治缺少严重症状，但伴有发热、腹痛、腹泻三联征的带环女性中，应警惕发生节育器胃肠道异位的可能'。对怀疑节育器异位的患者，我们首先借助于腹部X线片，或通过经阴道或腹部超声检查来加以确诊。但超声检查很难精确定位异位至消化道内的节育器，我们通过腹盆腔CT来确定异位节育器的准确位置，可以发现一些早期没有显现出的并发症。

世界卫生组织的大多数学者达成一致观点，一旦确诊节育器异位应该早期手术取出，以防止相关并发症的出现。腹腔镜已经作为治疗节育器异位的一线手术治疗方式。腹腔镜取出异位节育器的成功率达44%～100%。腹部多发性粘連是中转开腹的重要影响因素之一。另外，当节育器异位造成复杂胃肠道穿孔同时伴有腹膜炎、腹腔脓肿或瘘管等并发症时，立即剖腹治疗是明智的，顺利取出节育器的同时可以处理相关病灶间。对于那些无症状的节育器穿孔异位病例，可以利用内镜微创治疗方法，其最大的优势在于不开腹、不对胃肠组织造成干扰，避免造成胃肠组织粘连，不存在损伤腹腔血管、神经及泌尿道的风险。

节育器异位常常发生在例行妇科检查中。漏诊、延迟诊断不仅会使病情延误、病情复杂化，增加手术的难度，而且会带来一系列不可避免的并发症。在接诊急腹症的女性患者中，节育器异位的鉴别诊断需得到普通外科医生的充分重视。对于有多次置入节育器手术史的患者，应该考虑到节育器异位的可能性。不能被单一的宫内节育器在位而麻痹，而应该选择腹部平片或者定位更为明确的腹盆腔CT排除节育器异位的可能。

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