探讨腹腔镜与小切口开腹手术治疗急性阑尾炎的手术效果与对血清炎性因子的影响

陈晓明

摘要目的：对比腹腔镜与小切口开腹手术治疗急性阑尾炎的效果，并观察两种术式对血清炎性因子的影响。方法：收治急性阑尾炎患者102例，随机分为两组，各51例。参照组行小切口开腹阑尾切除术，治疗组行腹腔镜阑尾切除术。比较两组患者手术效果和术后血清炎性因子。结果：治疗组手术耗时、术中出血量、术后排气时间、术后6h疼痛评分、住院时间均少于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组术后3dC反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平均低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在腹腔镜术野下有利于提高阑尾切除的准确性，减少患者创伤，提高手术疗效，且能降低术后炎性应激风险，可作为临床治疗急性阑尾炎的理想术式。

关键词 急性阑尾炎;腹腔镜手术;小切口开腹手术;疗效观察

急性阑尾炎是20～30岁青壮年发病率最高的急腹症，以转移性右下腹剧痛伴恶心、呕吐为主要临床表现，严重时有可能导致阑尾穿孔，因此需接受手术治疗以保证患者生命安全"。传统开腹手术是以往治疗急性阑尾炎的主要术式，但存在出血量多、手术时间长、康复速度慢等弊端。随着腔镜微创技术的发展，腹腔镜手术治疗急性阑尾炎在临床上得到了应用，其具备微创、康复快、死亡率低的优势。但无论是开腹手术还是腹腔镜微创手术，患者术后会发生程度不一的感染或炎性肠梗阻等并发症，这也与手术导致的机体炎性应激反应有关。为探讨两种手术对急性阑尾炎患者疗效和术后炎性反应的影响，2016年5月-2018年8月收治急性阑尾炎患者102例，进行分组观察，旨在为临床探求更理想的术式，报告如下。

资料与方法

2016年5月-2018年8月收治急性阑尾炎患者102例，随机分为两组，各51例。参照组男29例，女22例;年龄22～43岁，平均（30.75±2.25）岁;急性穿孔性阑尾炎6例，急性化脓性阑尾炎45例。治疗组男30例，女21例;年龄21～44岁，平均（30.73+2.37）岁;急性穿孔性阑尾炎7例，急性化脓性阑尾炎44例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入和排除标准：①人选患者均符合《急腹症诊治实践》中所述的急性阑尾炎診断标准四，临床症状为恶心、呕吐、发热、右下腹剧痛。②排除6个月内有腹部手术史、严重感染、合并其他急腹症、心肝肾慢性疾病、明显手术禁忌证、凝血功能障碍的患者。

方法：参照组术式为小切口开腹阑尾切除术，患者取仰卧位，右臀部抬高约15°，麻醉方式为腰硬联合麻醉，以右侧麦氏点为手术入路，斜行打开约2～4cm的小切口，切开皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，对腹内斜肌进行钝性分离，显露并用手术剪剪开腹膜。放置切口保护套后对小肠和大网膜进行辨认和推开，循着结肠带确定阑尾位置，以阑尾钳将其从腹腔中提出，对阑尾系膜和血管进行分离结扎，在阑尾根部切除并包埋残端（8字法），用无菌纱布蘸净术野血迹，逐层关闭切口，皮内缝合皮肤。治疗组术式为腹腔镜阑尾切除术。体位同参照组，麻醉方式为气管插管全麻，在脐部打开约10mm的切口，插人套管针建立人工CO2气腹，压力控制在15mmHg，以三孔法置人腹腔镜，套管直径为10mm，人镜后将体位调整为头低30°，右侧抬高15°。将锁骨中线平脐处的右侧腹套管（11mm）作为主操作孔，在下腹正中耻骨联合上方4横指处置人5mm的套管，将其作为副操作孔。在腔镜术野下仔细探查腹腔，腹腔内的脓液和渗液先用吸引器吸除，然后以超声刀从阑尾系膜至根部进行分离，切断阑尾动脉后进行止血确认，根部夹闭2枚Homelock夹，在距根部0.3em处人刀切断阑尾，放置取物袋，经副操作孔取出阑尾。以生理盐水对右下局部腹腔进行冲洗，排净CO2后拔出套管针，逐层关腹并缝合切口。两组均在术后预防性使用3～5d抗生素以抗感染。

观察指标：①手术指标：包括手术耗时、术中出血量、术后排气时间、术后6h疼痛评分、住院时间。疼痛评分以NRS数字评分法评定，评分区间为0～10分，分值越高表示疼痛程度越高。②血清炎性因子：术后第3天上午采集患者空腹肘中静脉血，检测指标包括C反应蛋白（CRP，免疫比浊法）和降钙素原（PCT，固相免疫色谱法）。③术后到出院期间患者并发症发生率。

统计学方法：采用SPSS20.0对数据进行统计分析。计量资料用（x±8）表示，采用1检验;计数资料用n（%）表示，采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

手术指标：治疗组手术耗时、术中出，血量、术后排气时间、术后6h疼痛评分、住院时间均少于参照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

两组血清炎性因子比较：两组术前CRP、PCT水平比较均无统计学意义，两组术后CRP、PCT均高于术前，但治疗组CRP、PCT水平均低于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

讨论

急性阑尾炎具有起病突然、病情进展迅速、变化复杂、病情严重的特征，患者多出现乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐、发热、腹泻、右下腹剧痛等症状凹。

小切口开腹手术是治疗急性阑尾炎的常用术式，其效果得到了临床认可，但开腹手术出血量大、术后恢复慢的问题无法避免，对患者术后康复会造成一定程度的影响。随着腔镜微创手术的开展，近年来临床已将腹腔镜阑尾切除术作为治疗急性阑尾炎的主流术式，与传统小切口开腹手术比较，腹腔镜手术更有微创优势，体现在以下几方面：①手术切口小，且操作术野开阔，有利于缩短手术耗时、减少术中出血量，医师操作更便捷，可减少术中镇痛药物的使用量。②腹腔镜手术仅需建立3个戳孔，对患者腹壁的影响更小，且术后切口愈合迅速，不影响饮食和下床活动，可缩短住院时间，改善术后疼痛程度4。③无论是开腹手术还是腹腔镜手术均会对患者产生刺激，患者术后体内会产生应激炎性反应，从而起到保护机体的作用，这也是本次研究中两组患者术后CRP和PCT均升高的原因。但过度的炎性反应会对患者免疫系统正常功能造成影响，增加切口感染风险。开腹手术由于创伤大，术后产生的炎性反应更加严重，而腹腔镜手术对腹膜的损伤更小，术中可避免腹腔暴露，维持腹腔内组织处于相对湿润的环境回。建立CO2气腹后由于各脏器组织间距较远，减少了组织间的接触和摩擦，从而降低患者术后炎性反应程度"。④腹腔镜手术中借助镜头可放大患者组织结构，有利于精准分离各组织，减少挤压和牵拉操作，因此能减少术后切口感染风险，而开腹手术需要不断挤压和牵拉组织，术后切口感染的风险较高。

综上所述，在腹腔镜术野下有利于提高阑尾切除的准确性，减少患者创伤，提高手术疗效，且能降低术后炎性应激风险，可作为临床治疗急性阑尾炎的理想术式。

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