开颅血肿清除术结合脑室外号|流术治疗小脑出血的临床分析

陈华　阙思伟　易竟　文江力　曾湖　郑涛

摘要目的：探讨开颅血肿清除术结合脑室外引流术治疗小脑出血的疗效。方法：收治小脑出血患者22例，均采用开颅血肿清除术结合脑室外引流术治疗，分析治疗效果。结果：患者术后家属放弃治疗并签字出院3例;其余患者术后3个月ADL分级：I级5例，Il级9例，I级4例，IV级1例。本组患者术后血肿清除率均>90%，无术后再出血和皮下积液，发生颅内感染1例。结论：开颅血肿清除术结合脑室外引流术治疗小脑出血，能有效清除血肿，临床疗效确切，并发症少。

关键词 开颅血肿清除术;脑室外引流术;小脑出血

自发性小脑出血约占颅内出血的10%，其中主要以高血压性小脑出血为主，该病病情进展快，致死率、致残率高，这是由于患者后颅窝空间狭小，出血后常会引起严重的脑疝、脑干压迫及梗阻性脑积水"。2016年1月-2018年8月收治小脑出血患者22例，采用开颅血肿清除术结合脑室外引流术治疗，现报告如下。

资料与方法

2016年I月-2018年8月收治小脑出血患者22例，其中男10例，女12例;年龄46～72岁，平均55.9岁。所有患者均有高血压病史。人院时GCS13～15分5例，9～12分6例，6～8分8例，3～5分3例。患者术前行头颅CT，，示血肿体积：10～20mL20例，>20mL2例;血肿破入第四脑室4例，患者有急性梗阻性脑积水伴脑室扩张5例。术前1例疑为动静脉畸形出血，术前头颅CTA结果阴性。

手术方法：在开颅前常规放置脑室外引流。术前根据血肿位置行“7”字形切口，常规打开双侧枕骨大孔，形成一个直径3～4cm的骨窗，在显微镜下距离血肿最近部位将小脑皮质切开，进人血肿腔，在镜下轻柔地对血肿进行清除，对出血点仔细辨认并进行电凝。对于破人第四脑室的血肿，可在清除血肿主体后从小脑蚓部下方脉络膜进人第四脑室或从血肿破入脑室处进入脑室，尽可能清除脑室内积血，反复生理盐水冲洗以畅通脑脊液循环，血肿腔壁贴附止血纱布，硬脑膜严密缝合，硬膜外放置引流管。其中患者清除血肿后，脑组织塌陷不明显5例，术前昏迷，瞳孔散大，予以去骨瓣硬脑膜扩大修补和祛除寰椎后弓。术后给予常规治疗。脑室外引流3～7d后根据动态头颅CT复查证实脑室无明显扩大，脑室血肿清除满意，夹闭脑室引流管24h后，患者意识无明显变化，头颅CT复查示脑室无扩张后拔管。

结果

术后复查头颅CT：血肿清除率均>90%。术后患者家属因各种原因放弃治疗并签字出院3例。其余19例成功随访3个月。ADL分级：I级5例，II级9例，Il级4例，IV级1例。

讨论

小脑出血的常见原因包括脑动静脉畸形、高血压、脑血管淀粉样变性、颅内动脉瘤等，其中大部分均为高血压性脑出血。小脑最常见的出血部位为小脑上动脉供血区的小脑齿状核1。

高血压性小脑出血的手术指征及手术时机一直存在争议，有关指南认为，小脑血肿直径>3em或伴脑积水表现或脑干受压者宜行外科手术。国内目前普遍观点认为：有脑干受压、出血破入脑室引起梗阻性脑积水表现者，幕下血肿>10mL或血肿直径>3mL需手术治疗。小脑出血后意识障碍的程度可直接反映脑干受压的程度，术前CT可以直接看到脑干受压的程度、血肿的大小、第四脑室形态的改变等客观指标，如患者GCS<13分并小脑血肿直径>3cm，伴有血肿或血肿周围水肿致脑干受压或有脑积水患者即急诊行手术治疗;GCS<5分，即使血肿量未及10mL也需积极手术治疗4。本科目前对于小脑出血的患者在术前常规行脑血管检查，排除脑血管疾病，对于满足手术指征的患者积极予以开颅手术治疗。

本组病例均行“7”字形切口，相对后正中直切口，能更好地暴露骨瓣。为了防止因为术后小脑水肿导致梗阻性脑积水，我们常规行脑室钻孔引流术，有条件的放置颅内压监测。开颅时严格按颈白线分离枕下肌肉，减少了术中出血;对于去骨瓣的患者使用人工硬脑膜扩大修补，恢复了硬膜下腔的密闭性，给予充足的空间使脑组织肿胀;严密缝合肌肉层，不留死腔，避免了脑脊液漏、皮下积液和假性囊肿等后颅窝开颅的常见并发症5，对于去骨瓣的患者为了进一步减少皮下积液的形成，我们除术后放置硬膜外引流管外，把硬脑膜和肌肉进行四角悬吊，人为消除硬脑膜和肌肉之间的间隙，有利于减少皮下积液的发生。本组19例患者无术后再出血和皮下积液的发生。发生颅内感染1例，经过抗感染和腰穿鞘注抗生素后好转。

小脑出血是神经外科常见的急危重症，把握好手术适应证，在适当的手术时机，采用开颅血肿清除术结合脑室外引流术清除血肿，能有效降低死亡率及致残率。

参考文献

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